Еще 13 марта 2020 года ВОЗ опубликовала рекомендации, в соответствии с которыми матерям с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 рекомендовался контакт «кожа к коже» с их новорожденными и прямое грудное вскармливание при соблюдении соответствующих профилактических мер сразу после рождения. ВОЗ утверждала со ссылками на исследования, что польза от такого контакта и грудного вскармливания в разы превышает сомнительную возможность передачи ребенку инфекции.

Однако Российская Федерация целенаправленно решила идти по пути Китая. Во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», Версия 5 от 8 апреля 2020 года закреплено, в том числе, что при наличии у матери COVID-19 контакт мать-ребенок не рекомендуется, к груди ребенок не прикладывается, максимально быстро выносится из родильного зала. В зависимости от клинического состояния женщины возможно поддержание лактации для последующего грудного вскармливания ребенка после выздоровления матери (раздел «Тактика ведения новорожденных в условиях пандемии коронавируса COVID-19»). Соответственно, мать и ребенка сразу разлучали до выздоровления матери, даже о кормлении сцеженным молоком речи не шло. На данный момент действует уже Версия 8.1 указанных рекомендаций от 1 октября 2020 года. При этом редакция данного пункта особо не изменилась. Добавлено лишь уточнение, что ребенок к груди не прикладывается для предотвращения постнатального инфицирования, а более подробно данные отношения регулируются Методическими рекомендациями «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее по тексту – Методические рекомендации).

Методические рекомендации в первой версии были утверждены Министерством здравоохранения РФ 24 апреля 2020 года. В мае 2020 года утверждена Версия 2 данного документа, согласно которой в области грудного вскармливания ничего не поменялось в сравнении с Версией 1.

В соответствии с п.7 ст. 8.6 Методических рекомендаций, грудное вскармливание на время изоляции ребенка от матери не рекомендовано. Однако необходимо проведение мероприятий по сохранению лактации у матери.

В п. 8 ст. 8.6 Методических рекомендаций признаются преимущества грудного вскармливания, предполагается, что материнское молоко может обеспечивать защитные факторы для новорожденного после перенесенной матерью инфекции COVID-19. В связи с этим, предлагается в случаях госпитализации матери и ребенка в одном учреждении, сохранить кормление ребенка нативным (т.е. свежим, без пастеризации) сцеженным грудным молоком матери. При организации сцеживания молока матерью, необходимо тщательно соблюдать следующие правила:

  • Сцеживание молока выполняется матерью в ее палате с использованием индивидуального клинического молокоотсоса.
  • Молоко собирается в стерильные бутылочки, герметично соединяемые с молокоотсосом.
  • Перед сцеживанием грудь должна быть вымыта с использованием мыла.
  • В периоды между сцеживанием грудь должна быть закрыта, чтобы избежать попадания слюны и слизи из дыхательных путей на грудь.
  • Перед сцеживанием молока женщина моет руки и меняет хирургическую маску на новую.
  • Обрабатывает антисептиком поверхность, куда будет помещена бутылочка для сбора грудного молока до и после сцеживания.
  • Герметично присоединяет к молокоотсосу стерильную бутылочку, затем сцеживает в нее молоко молокоотсосом.
  • По окончании сцеживания отсоединяет бутылочку от молокоотсоса и быстро устанавливает на нее крышку.
  • Обрабатывает бутылочку с крышкой антисептиком и помещает бутылочку в чистый пластиковый пакет, после чего пакет закрывает.
  • После этого все детали молокоотсоса обрабатываются в соответствие с текущими рекомендациями по обработке молокоотсосов. По завершению всех действий необходимо вымыть руки.

Сцеженное нативное молоко не следует подвергать пастеризации.

Стоит отметить, что это огромный перечень по сравнению с рекомендациями ВОЗ или CDC, которые не включали соответствующие рекомендации не потому, что не знали о такой возможности, а потому, что считают их вредительскими (например, мытье груди с мылом при каждом сцеживании, по мнению ВОЗ) или неэффективными (например, дезинфекция внешних поверхностей бутылочек, по мнению CDC).

Что касается транспортировки сцеженного грудного молока из зоны изоляции матери к отделению/палате новорожденного, то п. 8 ст. 8.6 Методических рекомендаций содержит также строгие правила и на этот счет:

  • Из палаты женщины молоко забирает медицинская сестра.
  • Медицинская сестра для входа и работы в палате кормящей матери использует соответствующие СИЗ, как и при уходе за пациенткой.
  • Медицинская сестра обрабатывает антисептиком снаружи пластиковый пакет, содержащий бутылочку, и за пределами комнаты пациента помещает его в контейнер для транспортировки биологических образцов, следуя тем же принципам, что и для доставки биологических сред в лабораторию. Контейнер доставляется в шлюз выхода из карантинной зоны и оставляется там, в передаточном окне.
  • Другая медицинская сестра, находящаяся за пределами карантинной зоны, забирает транспортный контейнер со сцеженным молоком из передаточного окна и переносит его к отделению, в котором находится ребенок. Оставляет контейнер в специально отведенном для этого месте.

В соответствии с п. 9 ст. 8.6 Методических рекомендаций возобновление грудного вскармливания возможно после получения двух отрицательных тестов на вирус SARS-CoV-2 как у матери, так и у ребенка. Если с матерью все более-менее понятно, то про 2 отрицательных теста у ребенка, как условие возобновления грудного вскармливания, – это очень странная норма.

Таким образом, после принятия Методических рекомендаций от 24 апреля 2020 года (с последующими изменениями в мае 2020 года) в Российской Федерации закрепили модель грудного вскармливания при COVID-19, напоминающую первоначальные жесткие рекомендации CDC, только еще жестче. При этом CDC изменили свои рекомендации как только появились новые данные о безопасности грудного вскармливания при условии соблюдения профилактических мер. Министерство здравоохранения РФ такие данные проигнорировало.

3 августа 2020 года участками Межрегиональной общественной организации «Ассоциация консультантов по естественному вскармливанию» (АКЕВ), включая членов Медицинского Совета АКЕВ, было направлено открытое письмо в адрес Министерства здравоохранения РФ.

В своем письме авторы ссылались на то, что рекомендации по организации кормления сцеженным молоком, закрепленные в ст. 8.6 Методических рекомендаций, в современных реалиях не может выполнить ни один перинатальный центр или роддом в стране. По факту женщины в лучшем случае сцеживаются для поддержания лактации и выливают ценное грудное молоко в раковину, пока их ребенок получает смесь.

Кроме того, эти рекомендации противоречат Конституции и Семейному кодексу РФ, поскольку женщина сразу после родов становится матерью и должна иметь возможность в полном объеме осуществлять права и обязанности за ребенка до достижения им 18 лет.

В свете имеющихся исследований, реальные риски для здоровья матерей и новорождённых детей из-за отсутствия контакта матери и ребенка и запрета грудного вскармливания выше, чем потенциальный риск заражения COVID-19.

В связи с изложенным, авторы письма просили внести изменения в Методические рекомендации. В том числе разрешить совместное пребывание матерей с их новорожденными, даже если у матери подтвержден COVID-19 (за исключением тяжелых случаев) и обеспечить право на грудное вскармливание при соблюдении мер профилактики, утвержденных ВОЗ.

По состоянию на 10:00 17 августа 2020 года подписи под открытым письмом поставили уже более 3200 неравнодушных граждан.

К сожалению, на указанное письмо Министерство здравоохранения РФ ответило отпиской (письмо № 15-4/741 от 18.08.2020), приложив письмо ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» (далее по тексту – ФГБУ) № 01-02/412-О от 10.08.2020. В данном письме ФГБУ ссылается на то, что, несмотря на имеющиеся литературные данные о низком риске инфицирования новорожденного через грудное молоко, они являются недостаточными и не имеют высокого уровня доказательности.

Непонятно, почему вообще грудное молоко, которое предназначено для ребенка природой именно как источник антител, иммуноглобулинов и прочих защитных факторов, должно как-то доказывать свою безопасность для новорожденного. Притом, уже давно установлено, что кормление при ОРВИ не только возможно, но и необходимо, а COVID-19 – это одна из разновидностей ОРВИ. Более того, имеющиеся данные о безопасности грудного молока при COVID-19 приняты практически всеми странами мира (в т.ч. США, Великобритания, Италия, Франции, ОАЭ и др.) как достаточные, однако в нашей стране этот уровень доказательности не является высоким по мнению ФГБУ.

Кроме того ФГБУ подчеркивает, что при осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей (п. 1 ст. 65 СК РФ). Принцип приоритета охраны здоровья детей означает, что дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. Еще одним приоритетом согласно ст. 12 323-ФЗ является приоритет профилактики в сфере охраны здоровья, который включает, в том числе осуществление санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Очень здорово, что приводятся ссылки на данные нормы. Грудное вскармливание действительно является профилактикой некротического энтероколита (НЭК, который может привести к перфорации кишечника и сепсису), различных кишечных инфекций и инфекционных заболеваний, сахарного диабета, ожирения и множества других заболеваний. Кроме того, мать, зараженная COVID-19, передает ребенку антитела к указанному вирусу. Что касается возможности заражения через респираторные капли матери, то уже доказано множеством исследований: при соблюдении профилактических мер, рекомендованных ВОЗ, вероятность такого заражения минимальна.

Однако ФГБУ трактует эти нормы по-своему. Запрещая контакт зараженной матери и новорожденного, предполагается защитить ребенка от COVID-19 (которым дети если и заболевают, то в большинстве случаев бессимптомно или с легкой симптоматикой, согласно данным ВОЗ и CDC), подвергая его, таким образом, риску других, более серьезных заболеваний.

Кроме того, в своем письме ФГБУ никак не прокомментировало фактическую невозможность обеспечить кормление сцеженным молоком в перинатальных центрах и роддомах страны, никак не оценило соотношение рисков грудного вскармливания матерями без симптомов или с легкой симптоматикой с соблюдением мер профилактики, утвержденных ВОЗ, с рисками от вынужденного разлучения малышей с их матерями и кормления их смесью.

К сожалению, по состоянию на 21 ноября 2020 года в Российской Федерации ничего не изменилось в вопросе грудного вскармливания для матерей с подозреваемым или подтвержденным COVID-19. Если мама хочет иметь 100% гарантию, что ее не разлучат с ее новорожденным малышом, она вынуждена отказываться от проведения в отношении нее ПЦР-тестирования на COVID-19. И если мама приезжает в роддом уже в родах – это возможно. В то же время, сейчас нереально попасть на дородовую госпитализацию без проведения такого тестирования, поэтому многие женщины откладывают до последнего, что может приводить к осложнениям.

С августа 2020 года появилось еще множество фактов того, что совместное пребывание матерей без симптомов или с легкой симптоматикой с их малышами, а также кормление непосредственно грудью с соблюдением мер профилактики – безопасно. В том числе, такие методы начали применять в медицинских учреждениях Америки и даже Китая, на которые изначально Россия и ориентировалась в данном вопросе. Хочется верить, что и в нашей стране ситуация скоро изменится в сторону более лояльного отношения к матерям и их новорожденным малышам.