Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

Позиция ВОЗ по вопросам грудного вскармливания и ухода за младенцами в период пандемии закреплена во временном руководстве, опубликованном 13 марта 2020 года под заголовком «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19» (WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5), которое в дальнейшем обновлялось (последняя редакция от 27 мая 2020 года) (далее по тексту – Временное руководство).

В дополнение к указанному документу, 12 мая 2020 года был выпущен материал для работников здравоохранения «Часто задаваемые вопросы: COVID-19 и грудное вскармливание» (WHO/2019-nCoV/FAQ/Breast_feeding/2020.1) (далее по тексту – FAQ).

23 июня 2020 на официальном сайте ВОЗ был также опубликован краткий научный обзор «Грудное вскармливание и COVID-19» (WHO/2019-nCoV/Sci_Brief/Breastfeeding/2020.1), в котором ВОЗ подтверждает ранее опубликованные рекомендации, дополняя их результатами новых исследований (далее по тексту – Научный обзор).

В своих рекомендациях по уходу и кормлению младенцев, у чьих матерей имеется подозреваемая или подтвержденная инфекция COVID-19, ВОЗ делает основной упор на поиск и соблюдение баланса, поскольку рекомендации должны учитывать не только риски инфицирования ребенка COVID-19, но также риски серьезной заболеваемости и смертности, связанные с отказом от грудного вскармливания или ненадлежащим использованием заменителей грудного молока, а также защитные эффекты кожного контакта ребенка с телом матери.

В частности, в своем временном руководстве ВОЗ сообщает, что у младенцев было зарегистрировано относительно небольшое количество подтвержденных случаев COVID-19, и при этом заболевание протекало в легкой форме. В подтверждение своих слов ВОЗ приводит данные обзора 17 статей с описанием 115 пар «мать-ребенок», где у матерей была подтверждена инфекция COVID-19. При этом, COVID-19 был выявлен только у 13 детей: 4 из них находились на грудном вскармливании, 5 – получали смесь, 2 – были на смешенном вскармливании, питание двух других не указывалось.

В то же время, грудное вскармливание защищает от заболеваемости и смерти детей в постнеонатальном периоде, а также в более старшем возрасте. Защитное действие особенно эффективно против инфекционных заболеваний, которые предотвращаются как путем прямой передачи антител, так и с помощью других противоинфекционных факторов и продолжительной передачи иммунологической компетентности и памяти (см. публикацию ВОЗ «Essential newborn care and breastfeeding»). Есть и многие другие доказанные положительные моменты грудного вскармливания, как в отношении младенца, так и в отношении матери (в частности, грудное вскармливание снижает риск рака молочной железы и яичников для матери и т.д.).

В FAQ ВОЗ также отмечает, что активный COVID-19 не был обнаружен в грудном молоке ни одной матери с подтвержденным/подозреваемым COVID-19, и пока нет никаких доказательств того, что вирус передается через грудное вскармливание.

Тесный физический контакт («кожа к коже») оптимизирует терморегуляцию и другие физиологические функции младенца, значительно снижает смертность и заболеваемость, а также способствует развитию эмоциональной связи между матерью и ребенком.

При этом новорожденные и младенцы имеют низкий риск развития инфекции COVID-19. Среди немногих подтвержденных случаев COVID-19 у маленьких детей, большинство сопровождалось бессимптомным или легким течением. Таким образом, ВОЗ считает, что COVID-19 представляет для детей грудного и более старшего возраста меньший риск, чем другие инфекции и неблагоприятные факторы, от которых защищает грудное вскармливание. Эта защита особенно важна в условиях значительной перегрузки системы здравоохранения и других общественных служб.

В свете имеющихся фактических данных, ВОЗ пришла к выводу, что матери с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 не должны быть изолированы от своих младенцев. Медицинским работникам также рекомендуется активно советовать таким матерям начинать/продолжать грудное вскармливание с соблюдением соответствующих мер предосторожности. Ссылаясь на имеющиеся фактические данные, матерям следует объяснять, что преимущества грудного вскармливания существенно перевешивают потенциальные риски передачи инфекции.

В FAQ ВОЗ отмечает, что результаты тестирования на COVID-19 не влекут за собой обязательного изменения способа вскармливания ребенка. Однако подтверждение диагноза COVID-19 означает, что матери необходимо выполнять соответствующие меры для профилактики инфекций до исчезновения симптомов или на протяжении 14 дней от момента их появления, в зависимости от того, какой срок больше.

Таким образом, матери и младенцы должны иметь возможность постоянно находиться вместе, практиковать контакт «кожа к коже» (включая метод «кенгуру»), налаживать грудное вскармливание (в частности, следует приложить малыша к груди не позднее, чем через час после рождения), независимо от наличия подозреваемой или подтвержденной инфекции COVID-19 у матери или младенца. Это относится также и к младенцам, которые родились недоношенными или с низкой массой тела. Если младенец болен и нуждается в специальном уходе, следует принять все возможные меры, чтобы обеспечить матери свободный доступ в отделение, где находится ее малыш, а также способствовать как можно более раннему началу грудного вскармливания. При этом во всех перечисленных случаях важно применение соответствующих профилактических мер.

Меры для профилактики инфекций и борьбы с ними

В своем временном руководстве ВОЗ, в числе прочего, перечисляет практические приемы, которые должна использовать мать, у которой подозревается или подтверждена инфекция COVID-19, в процессе ухода за ребенком:

— Мытье рук. Рекомендуется часто, особенно перед контактом с ребенком, проводить гигиеническую обработку рук путем мытья с мылом или с использованием спиртосодержащего дезинфицирующего средства.

— Респираторная гигиена. При кашле и чихании следует закрывать рот и нос одноразовым платком или салфеткой, которую затем необходимо немедленно выбросить. После этого также важно провести гигиеническую обработку рук с использованием спиртосодержащего дезинфицирующего средства или вымыть их с мылом;

— Уборка поверхностей. Важно проводить регулярную уборку и дезинфекцию всех поверхностей в помещении, особенно тех, с которыми контактирует мать;

— Ношение маски. Рекомендуется носить медицинскую маску до исчезновения симптомов и выполнения критериев для прекращения изоляции. При этом ВОЗ отмечает, что при отсутствии маски, все же следует рекомендовать кормление грудью, поскольку при условии применения других профилактических мер, преимущества грудного вскармливания перевешивают потенциальные риски передачи вируса.

В FAQ ВОЗ отмечает, что эффективность применения немедицинских масок (например, изготовленных самостоятельно или выполненных из ткани) не изучалась, поэтому невозможно предоставить рекомендации в поддержку, либо против их использования.

Важно соблюдать правила использования медицинской маски. В частности, следует сменить маску, как только она станет влажной. Снимать ее необходимо взявшись за резинки сзади, к передней части маски прикасаться нельзя. Утилизировать маску необходимо сразу же после ее использования.

— Мытье груди. В случае если при кашле или чихании на грудь могли попасть капли слюны кормящей матери с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19, также следует перед кормлением помыть грудь с мылом, осторожно ополаскивая ее теплой водой на протяжении 20 секунд или дольше. Рутинно мыть молочную железу перед каждым кормлением ребенка или сцеживанием молока не требуется.

Когда разлучение оправдано?

В своем Временном руководстве, ВОЗ отмечает, что мать не следует разлучать с ее малышом, за исключением случаев, когда по состоянию здоровья она не может за ним ухаживать (в такой ситуации для выполнения этой функции следует определить другого члена семьи).

В FAQ ВОЗ отмечает, что на данный момент отсутствуют доказательства того, что грудное вскармливание может как-то изменить клиническое течение COVID-19 у мамы. Тем не менее, если мать с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 не может кормить ребенка непосредственно грудью в силу тяжести заболевания (или какой-то другой болезни), следует рекомендовать ей сцеживать молоко и использовать его для кормления младенца с применением соответствующих мер профилактики инфекций. Кроме того, сцеживание (даже если это будет не молоко, а капли молозива) очень важно для поддержания лактации, чтобы после выздоровления мать могла наладить кормление грудью.

Как кормить ребенка, в случае разлучении с матерью?

— Сцеженное молоко. И во Временном руководстве, и в FAQ ВОЗ называет лучшей альтернативой грудному вскармливанию сцеженное молоко. Сцеживать молоко можно руками или с использованием молокоотсоса – оба метода могут быть одинаково эффективны. Выбор конкретного способа сцеживания зависит от предпочтений конкретной матери, наличия оборудования, гигиенических условий и стоимости.

При кормлении сцеженным грудным молоком предпочтительно использовать чашку и/или ложку (их легче держать чистыми) человеком, у которого нет признаков или симптомов болезни, и с которым ребенок чувствует себя комфортно. Перед кормлением ребенка мать или опекун должны вымыть руки с мылом. К слову, о маске ВОЗ в этом месте не упоминает, но, вероятно, если кормит сцеженным молоком мать с подозреваемой или подтвержденной инфекции COVID-19, имеет смысл применять те же меры профилактики, что и при кормлении грудью.

В FAQ ВОЗ приводит правила, которые необходимо соблюдать при сцеживании молока. В частности, мать и любой, кто ей помогает, должны мыть руки перед тем, как сцеживать грудное молоко или касаться любой части молокоотсоса или бутылки.

Также перед сцеживанием важно убедиться, что все детали молокоотсоса, емкости для хранения молока и посуда были надлежащим образом очищены после предыдущего сцеживания. ВОЗ обращает внимание, что соблюдение этого правила необходимо, даже если у матери нет подозреваемой или подтвержденной инфекции COVID-19.

Надлежащим очищением считается мытье деталей молокоотсоса/контейнеров после каждого использования жидким мылом (например, жидкостью для мытья посуды) с теплой водой. После чего необходимо ополоснуть горячей водой в течение 10-15 секунд. Некоторые детали молокоотсосов можно положить в верхнюю стойку посудомоечной машины (если есть). Однако следует изучить инструкцию, прежде чем делать это.

— Донорское молоко. Если состояние матери не позволяет сцеживать грудное молоко, ВОЗ в своем Временном руководстве рекомендует использовать донорское молоко. При ограниченности поставок донорского молока (что актуально в период нынешней пандемии для многих стран), ВОЗ рекомендует использовать его в первую очередь для недоношенных и новорожденных с низкой массой тела при рождении.

— Услуги кормилицы или заменители грудного молока. Во Временном руководстве ВОЗ предлагает в случае отсутствия донорского молока, рассмотреть возможность использования услуг кормилицы (когда ребенка кормит грудью другая женщина, не являющаяся его матерью) или вскармливания ребенка заменителями грудного молока, с учетом практической осуществимости, безопасности, долгосрочной стабильности снабжения смесями, культурного контекста, приемлемости для матери и наличия соответствующих услуг. При этом в первую очередь рекомендуется привлекать кормилиц для кормления самых маленьких детей.

ВОЗ также отмечает, что тестирование потенциальной кормилицы на COVID-19 не требуется. Однако там, где высоки показатели распространенности ВИЧ-инфекции, будущие кормилицы должны пройти консультацию по ВИЧ и, по возможности, быстрое тестирование.

Когда можно кормить, если было разлучение?

В соответствии с Временным руководством ВОЗ, матерям, которые не смогли начать грудное вскармливание в течение первого часа после родов, следует помочь в налаживании грудного вскармливания, как только для этого появятся более благоприятные условия. Следует оказывать помощь в восстановлении лактации и продолжении грудного вскармливания после выздоровления.

В FAQ ВОЗ уточняет, что при наличии предполагаемого или подтвержденного диагноза COVID-19 конкретный период ожидания до начала или возобновления грудного вскармливания не регламентирован. Мать может начать кормить грудью, как только почувствует себя достаточно хорошо для этого.

В Научном обзоре ВОЗ приходит к следующим выводам:

— в настоящее время нет достаточных данных для того, чтобы сделать вывод о вертикальной передаче COVID-19 при грудном вскармливании;

— риск заражения инфекцией COVID-19 у младенцев низкий, протекает она преимущественно в бессимптомной или легкой форме без каких-либо последствий;

— на данный момент представляется, что COVID-19 для младенцев и детей несет гораздо меньшую угрозу для выживания и здоровья, чем другие инфекции, от которых защищает грудное вскармливание;

— преимущества грудного вскармливания и тесного взаимодействия ребенка и матери для предотвращения инфекции, укрепления здоровья, а также развития особенно важны в период, когда здравоохранение и другие общественные услуги сами по себе недоступны или ограничены;

— соблюдение матерями с подозреваемым/подтвержденным COVID-19 мер по профилактике инфекций и борьбе с ними имеет очень важное значение для предотвращения контактной передачи вируса от матери к младенцу.

В целом рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию отражают рекомендации, применимые в ситуациях, когда мать больна гриппом: грудное вскармливание поощряется, однако матери необходимо принимать меры инфекционного контроля.

Стоит отметить, что Временное руководство ВОЗ основывается на десятилетиях работы в области охраны здоровья матери и ребенка. Общие принципы, закрепленные 13 марта 2020 года, остаются неизменными. Дальнейшие дополнения в само Временное руководство, а также иные разъяснительные документы, только усиливают первоначальные рекомендации и предоставляют дополнительную информацию для общественности, а также медицинских работников (Cecília Tomori et al., 2020).

Многие международные организации, правительства и органы здравоохранения разных стран при создании собственных руководящих принципов брали за основу именно рекомендации ВОЗ (College Perinatale Zorg (Нидерланды), Агентство общественного здравоохранения Канады, Клинические рекомендации Квинсленда (Австралия), Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG, Великобритания) и многие другие).

Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ)

ЮНИСЕФ полностью поддерживает рекомендации ВОЗ и считает, что матерям с подозреваемой/подтвержденной инфекцией COVID-19 следует рекомендовать кормить грудью с соблюдением мер предосторожности (которые полностью совпадают с теми, что рекомендует ВОЗ), а также практиковать контакт «кожа к коже».

28 мая 2020 года на официальном сайте ЮНИСЕФ была опубликована статья Мэнди Рич «Безопасное грудное вскармливание во время пандемии COVID-19: как кормить ребенка в соответствии с текущими рекомендациями экспертов» (последнее обновление статьи – 08.09.2020), где даны ответы на самые частые вопросы по грудному вскармливанию в период пандемии.

В указанной статье отмечается, что грудное молоко содержит антитела и биоактивные факторы, которые защищают младенцев от многих инфекций, в том числе, могут бороться с инфекцией COVID-19, если ребенок подвергнется ее воздействию.

И особенно важно кормить грудью, если болен ребенок (независимо от того, заразился он COVID-19 или другим заболеванием), поскольку грудное вскармливание укрепляет иммунную систему малыша, а антитела, передаваемые с грудным молоком, помогают бороться с инфекциями.