Пандемия COVID-19 затронула все аспекты человеческой жизни, начиная с первых мгновений после рождения. В попытке снизить заболеваемость COVID-19, некоторые страны принимают жесткие меры по изоляции младенцев от матерей не только с подтвержденным заболеванием, но даже с подозрением на COVID-19, чтобы снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. В то же время, другие страны предлагают контакт кожа к коже и грудное вскармливание, в том числе, для уменьшения последствий пандемии.

За редким исключением (действительно есть парочка вирусов, способных проникать в грудное молоко), матерям разрешается и даже рекомендуется кормить грудью при обнаружении у них вирусной инфекции, в силу того, что грудное молоко содержит иммуноглобулины и другие биологически активные соединения, защищающие само грудное молоко от проникновения вируса и способствующие получению ребенком антител к соответствующему вирусу. Однако если у матери обнаруживается положительный результат на SARS-CoV-2 (вирус, вызывающий заболевание COVID-19), рекомендации по грудному вскармливанию становятся противоречивыми, хотя возможность проникновения активного (т.е. способного заразить ребенка) SARS-CoV-2 в грудное молоко до сих пор под сомнением, а польза от грудного вскармливания сомнений не вызывает.

Неудивительно, что в сложившейся ситуации беременные женщины, инфицированные SARS-CoV-2 (и даже не инфицированные), испытывают неуверенность и даже страх в отношении выбора надлежащего ухода за своим ребенком и лучшего способа его кормления, ведь даже среди учреждений здравоохранения отсутствует консенсус в этом вопросе.

В идеале руководства и рекомендации должны основываться на надежных, научно обоснованных доказательствах, включая хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания. Для получения таких доказательств, требуется время, часто годы, но это невозможно в быстро развивающейся ситуации, такой как пандемия COVID-19. Этим и обусловлено такое различие в подходах разных стран к уходу за младенцами и, в частности, к выбору оптимального типа вскармливания.

13 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала подробное руководство по уходу за малышами, рожденными от женщин, у которых подтверждено или подозревается наличие COVID-19. В данном руководстве рекомендуется незамедлительный послеродовой контакт кожа к коже, пребывание в одной комнате матери и новорожденного, кормление грудью при соблюдении мер предосторожности в виде надевания маски и мытья рук перед каждым контактом с малышом. Многие международные организации, правительства и органы здравоохранения разных стран выпустили свои руководящие принципы, основываясь на рекомендациях ВОЗ (College Perinatale Zorg (Нидерланды), Агентство общественного здравоохранения Канады, Клинические рекомендации Квинсленда (Австралия),
Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG, Великобритания) и многие другие).

Тем не менее, в Китае, где и возник COVID-19, изначально было рекомендовано разделять матерей и младенцев сразу после родов, а малышей кормить заменителями грудного молока (L. Wang, Shi, et al., 2020). Ряд других стран пошли по пути Китая и также рекомендовали по возможности разделять сразу после рождения в отдельные палаты младенцев и их матерей, в случае если у последних обнаружен или подозревается COVID ‐ 19. Таких стран было не много: Индия (Chawla et al., 2020), Филиппины (Филиппинское общество акушеров и гинекологов), Таиланд (Королевский колледж акушеров и гинекологов Таиланда), Индонезия (Pemerintah Kabupaten Kulon Progo), Япония (Japanese Society for Neonatal Health and Development), Малайзия (Министерство здравоохранения Малайзии), изначально США (Центры по контролю и профилактике заболеваний).

Однако в большинстве стран, несмотря на рекомендацию разделения, все же было разрешено кормить малышей сцеженным грудным молоком (например, в США, Японии). Редко и сцеженное молоко было под запретом (например, в Малайзии) (Cecília Tomori et al., 2020).

В июле 2020 было опубликовано исследование Kee Thai Yeo et al., целью которого было критически оценить применимость руководств и рекомендаций по ведению новорожденных, рожденных от матерей с подозрением и подтвержденным COVID-19, которые были опубликованы в период с 31 декабря 2019 года по 25 мая 2020 года.

Всего были оценены 20 руководящих принципов и рекомендаций из 17 стран (Китай, Япония, Сингапур, Южная Корея, Италия, Австралия, Бразилия, Канада (национальные рекомендации, а также региональные рекомендации Торонто и Эдмонтона),  Франция, Индия, Саудовская Аравия, Южная Африка, Испания, Швеция, Швейцария, Великобритания и США (CDC и AAP)). На момент проведения обзора не менее девяти руководств и рекомендаций пересматривались как минимум дважды (!).

В ходе исследования было обнаружено, что 17 руководств и рекомендаций поддерживают использование сцеженного грудного молока для кормления младенцев от бессимптомных, но инфицированных матерей, а 15 из них также рекомендуют прямое грудное вскармливание (Япония и Саудовская Аравия рекомендовали только кормление сцеженным грудным молоком). Сингапур и Южная Корея не рекомендовали кормление грудью вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов, сцеженное молоко также не применимо. Китай допустил использование пастеризованного сцеженного молока.

Таким образом, анализ руководств и рекомендаций международных организаций, правительств и органов здравоохранения разных стран в области грудного вскармливания, позволил выделить три основные модели:

1. Самый жесткий вариант, когда ограничивается любое взаимодействие матери и ребенка. Ребенка сразу после рождения изолируют от матери, кормят донорским молоком (если оно имеется) или смесью. Мать может сцеживать молоко и выливать его до тех пор, пока она не перестанет считаться заразной в соответствии с руководством, принявшим такой вариант. Подобные меры направлены на максимальное снижение риска передачи COVID-19, однако не учитывают последствия от ограничения связи между матерью и ребенком, а также от отсутствия грудного молока. Подобные меры были приняты изначально в Китае.

2. Самый лояльный вариант, когда разрешено прямое грудное вскармливание и даже контакт «кожа к коже» для бессимптомных матерей или матерей с легкой симптоматикой при соблюдении определенных мер предосторожности (как правило, это мытье рук до и после кормления или ухода, ношение маски во время контакта с ребенком). Здесь учитываются все преимущества грудного вскармливания, контакта «кожа к коже» и в целом установления связи между матерью и ребенком. Риск передачи COVID-19 уменьшается за счет соблюдения мер предосторожности. В некоторых случаях, если мать и ребенок бессимптомны, их выписывают домой с дальнейшим обследованием, только если у ребенка появляются симптомы. Первыми такой вариант рекомендовали ВОЗ и ЮНИСЕФ.

3. Нечто среднее, когда рекомендуется сцеживать материнское молоко. При этом здоровый член семьи или медсестра кормят им ребенка в свежем, не пастеризованном, виде. Мать также соблюдает меры предосторожности в виде мытья рук, ношения маски, а также мытья и стерилизации деталей молокоотсоса после каждого использования. При этом иногда допускается размещение матери и ребенка в одной комнате, но на расстоянии не менее 6 футов (или 2 метров), в идеале с перегородкой между ними. Такой вариант был изначально рекомендован Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).

Стоит отметить, что имеющиеся исследования не поддерживают рекомендацию воздержаться от грудного вскармливания в виду отсутствия доказательств относительно наличия жизнеспособного вируса в грудном молоке. Также нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать разлучать матерей и их новорожденных (Pablo Duran et al., 2020).

Напротив, уже в апреле 2020 года Ferrazzi et al. сообщили о серии случаев грудного вскармливания 11 новорожденных от матерей с COVID-19. При этом у всех новорожденных был благоприятный исход. Со временем таких исследований становится все больше.

Тем не менее, сложно однозначно назвать наилучшую стратегию ведения инфицированных матерей с их младенцами в постнатальный период, поскольку исследования еще ведутся, COVID-19 продолжает изучаться. В связи с этим, любое материнское решение в отношении грудного вскармливания является оправданным. Однако для того, чтобы сделать осознанный выбор, матери и члены их семьи должны быть очень хорошо осведомлены о плюсах и минусах разных подходов на основании самой свежей информации, основанной на исследованиях.

В то же время, на практике, даже если прямое грудное вскармливание разрешено, ему может не уделяться первоочередное значение, не оказываться адекватная поддержка, особенно когда рекомендацией по умолчанию является разлучение (соответственно, молодой маме могут и не сообщить, что есть другие варианты, а она не всегда осмелится задать вопрос). Также не всегда обеспечивается адекватная поддержка сцеживания грудного молока при разделении (а от этого зависит возможность грудного вскармливания в целом, а не только в период разделения) (Cecília Tomori et al., 2020). Кроме того, если мать опасается кормить грудью и не хочет рисковать, можно предложить ей кормить сцеженным молоком свежим или после пастеризации (на усмотрение самой матери) до тех пор, пока риск передачи инфекции не исчезнет. Это также необходимо обсуждать.

Итак, на сегодняшний день международные руководящие принципы рекомендуют продолжать грудное вскармливание независимо от того, имеет кормящая мать инфекцию SARS-CoV-2 или нет, с соответствующими мерами предосторожности. Рекомендации по ограничению прямого грудного вскармливания продолжают существовать в том или ином виде, однако полного запрета на грудное молоко в любом его виде практически не осталось нигде в мире. Кроме того, по мере появления новых данных, руководства и рекомендации периодически пересматриваются в более лояльную сторону.