В феврале 2020 года Национальная комиссия здравоохранения Китая рекомендовала изолировать женщин не только с подтвержденным диагнозом COVID-19, но даже в подозрительных случаях от новорожденных, как минимум, в течение 14 дней. Соответственно, кормить грудью таким женщинам также не рекомендовалось из-за высокого риска заражения. Грудное вскармливание и/или кормление сцеженным грудным молоком следует разрешать только в случае отрицательных результатов ПЦР-теста на COVID-19 у матери и грудного молока (Wang L, Shi Y, Xiao T, Fu J, Feng X, Mu D, et al. Консенсус китайских экспертов по перинатальному и неонатальному ведению для профилактики и контроля новой коронавирусной инфекции 2019 г. (первое издание) Ann Transl Med. 2020).

Что касается требования отрицательного результата теста на наличие вируса в грудном молоке, то речь здесь идет не о сцеженном молоке матери, а о донорском молоке. Дело в том, что китайские эксперты рассматривали возможность появления вируса в грудном молоке во время инкубационного периода, следовательно, предполагали, что донорское молоко можно использовать только после скрининга на SARS-CoV-2 (вирус, вызывающий инфекцию COVID-19) (R. Hethyshi, 2020).

Таким образом, новорожденного следует кормить донорским грудным молоком или смесью, пока его мать не получит отрицательный результат теста на SARS-CoV-2. При этом предпочтение будет отдаваться грудному молоку от здорового донора.

Разумеется, донорское молоко может быть предложено только после пастеризации. Необходимо отметить, что процесс пастеризации поддерживает питательную ценность молока, однако снижает его иммунологические свойства примерно на 30-40%. Что касается питательных компонентов, в пастеризованном молоке инактивируются липаза и некоторые термолабильные витамины (Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil et al., 2020).

Проблема донорского грудного молока заключается еще и в том, что в результате пандемии в Китае снизились как пожертвования, так и спрос на донорское молоко. Вероятно, это произошло потому, что женщины предпочитают не ходить в больницу. Недостаток донорского грудного молока делает необходимость грудного вскармливания еще более очевидной, когда это возможно (Chiara Giuliani et al., 2020). И по данным исследования Kee Thai Yeo et al., опубликованного в июле 2020, Китай все же допустил использование пастеризованного сцеженного молока матери с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19.

Помимо изоляции матери, предполагается, что все дети с подозрением на COVID-19 также должны быть изолированы, независимо от наличия у них симптомов (Li F et al., 2020). Информация о способе кормления таких малышей не предоставляется.

При этом сами китайские эксперты признают в своем Консенсусе, что разлучение матери и ребенка может вызывать беспокойство у родителей и материнскую депрессию, поэтому они считают необходимым обеспечить психологический комфорт родителям, помощь социальных работников или поддерживающих консультантов.

Однако нужно признать, что это далеко не все негативные последствия разлучения матери и ребенка в сложившейся ситуации и отказа от грудного вскармливания.

Некоторые авторы также обращают внимание, что такие жесткие рекомендации могут способствовать сокращению грудного вскармливания в целом, даже у женщин, не подвергавшихся воздействию вируса (но подвергшихся панике после изучения таких страшных рекомендаций), что может привести к ухудшению здоровья ребенка (Paulo Ricardo Martins-Filho et al., 2020).

Многие авторы (Riccardo Davanzo et al., 2020; Fahri Ovalı, 2020; Giulia Trippella et al., 2020 и другие) отмечают, что эксперты, разработавшие Консенсус, не приводят никаких конкретных причин выбора именно таких жестких рекомендаций. Можно предположить, что они опасаются того, что новорожденные могут быть более подвержены риску развития (тяжелых) осложнений COVID-19, учитывая их незрелую иммунную систему (Francesca Donders et al., 2020). Однако никакого анализа глобальных рисков и преимуществ отказа от грудного вскармливания по сравнению с неонатальной инфекцией не проводилось. В то время как большинство международных организаций и медицинских организаций отдельных стран как раз и говорит о том, что преимущества грудного вскармливания очевидны, в то время как риск передачи инфекции при соблюдении мер безопасности минимален, а имеющиеся немногочисленные случаи заболевания новорожденных COVID-19 в основном бессимптомны или протекали в легкой форме.

Riccardo Davanzo, 2020 предполагает в качестве возможных причин таких жестких рекомендаций обычное разделение между зараженной матерью и ее ребенком, необходимость организационного упрощения во время новой чрезвычайной ситуации. Возникает вопрос: не слишком ли высокая цена за организационное упрощение?

Wang SS et al., 2020 не рекомендуют кормить грудью в связи с тем, что противовирусный препарат лопинавир / ритонавир, выбранный для лечения COVID-19, выделяется с грудным молоком.

Однако это тоже сложно назвать веской причиной для жесткого ограничения грудного вскармливания. Если мы обратимся к справочнику e-lactancia.org, который содержит максимальное количество информации по совместимости различных препаратов с кормлением грудью, то увидим, что препараты лопинавир и ритонавир безопасны и совместимы с кормлением грудью.

Фармакокинетические данные (умеренно высокая молекулярная масса и очень высокий процент связывания с белками) объясняют наблюдаемый очень низкий уровень проникновения данных препаратов в грудное молоко (Corbett 2014, Palombi 2012 – ритонавир; Oumar 2018, Corbett 2014, Shapiro 2013, Palombi 2012 – лопинавир).Уровни в плазме крови младенцев, матери которых принимали указанные препараты, были неопределяемыми (Corbett 2014 – ритонавир; Oumar 2018, Corbett 2014, Gandhi 2013, Shapiro 2013 – лопинавир) или очень низкими (Gandhi 2013, Palombi 2012).

К чему приводят такие жесткие рекомендации, описывают, например, Guan-jing Lang и Hong Zhao. Они рассказывают о случае одной тридцатилетней женщины, которая 1 февраля 2020 года обратилась на 35 неделе беременности в местную больницу с жалобами на сухой кашель. Никаких других симптомов не было, тем не менее, тест мокроты на SARS-CoV-2 оказался положительным. 6 февраля пациентку перевели в первую филиальную больницу университета Чжэцзян, Ханчжоу, Китай.

На третий день госпитализации она перенесла экстренное кесарево сечение из-за снижения частоты сердечных сокращений плода до 110 ударов в минуту. В это время тест ее мокроты на SARS-CoV-2 все еще давал положительный результат. По правилам Консенсуса мальчика сразу отделили от матери.

Сообщается, что при родах, тесты материнской сыворотки, мочи, кала, пуповинной крови, амниотической жидкости и плаценты на SARS-CoV-2 дали отрицательные результаты. У малыша сразу после родов вирус также обнаружен не был, но его, тем не менее, отправили в изолятор. Все последующие анализы мазков из ротоглотки, крови, стула и мочи  ребенка оставались отрицательными на SARS-CoV-2.

Более того, у самой матери начиная с четвертого дня госпитализации (соответственно, со следующего дня после родов или с 9-10 февраля), повторные анализы мокроты и грудного молока на SARS-CoV-2 были постоянно отрицательными. Тем не менее, выписана она была только 19 февраля на основании текущего экспертного консенсуса (Xu et al.,  2020). Затем требовался еще двухнедельный карантин и последующее наблюдение.

При этом образцы грудного молока ни разу не показали признаков инфекции SARS-CoV-2. Кроме того, пациентка была повторно обследована через неделю после выписки, и в ее мокроте или грудном молоке не было обнаружено вирусной РНК. Однако все это время матери не разрешалось кормить ребенка грудью!

Это далеко не первый случай, который подтвердил отсутствие вируса в грудном молоке. Тем не менее, авторы статьи делают следующий вывод: «Существующие данные указывают на то, что SARS-CoV-2 не может передаваться через грудное молоко. Чтобы свести к минимуму риск неонатальной передачи, мать должна быть изолирована от новорожденного до тех пор, пока она не вылечится от COVID-19 и не будет считаться более не заразной, что требует двухнедельного карантина после выписки из больницы… наши результаты показывают, что грудное вскармливание можно практиковать после завершения периода изоляции, если повторный тест является отрицательным. В то же время рекомендуется сцеживать молоко, чтобы можно было начать грудное вскармливание после окончания периода изоляции» (Guan-jing Lang and Hong Zhao, 2020).

Таким образом, независимо от того, каковы результаты тестов мокроты и грудного молока у матери, кормить (и вообще приближаться к ребенку) она не может, пока не пройдет 2 недели после выписки из больницы. Очень жесткие и непонятные выводы.

К счастью, есть более поздние статьи с анализом наблюдений из Китая, авторы которых приходят к совершенно иным выводам. Например, 1 сентября 2020 года был опубликовано исследование, проведенное в специализированном центре, расположенном в Ухане, Китай.

В исследование были включены беременные пациентки с лабораторно подтвержденным COVID-19, родившие во время госпитализации. Были изучены клинические характеристики и серийные образцы 14 пар мать-младенец. При этом, 4 пациентки кормили грудью, соблюдая меры предосторожности. Ни у одного ребенка не наблюдалось развития COVID-19 во время грудного вскармливания. SARS-CoV-2 также не был обнаружен в грудном молоке или выделениях из влагалища матери. В то же время, антитела к SARS-CoV-2 обнаруживались в грудном молоке, пуповинной крови и сыворотке новорожденных!

Авторы исследования пришли к выводу о том, что грудное вскармливание при низком риске передачи SARS-CoV-2, позволяет ребенку пассивно получить антитела против данного вируса. Соответственно, матерям с COVID-19 следует кормить грудью, соблюдая меры предосторожности (Xuan Gao, 2020).

Хочется верить, что подобные исследования помогут изменить сложившуюся ситуацию в Китае, а вслед за ним и в России, которая идет по его стопам в данном вопросе.