Первоначальные рекомендации

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Американская академия педиатрии (AAP) изначально выпустили достаточно консервативные рекомендации. Несмотря на общее поощрение грудного вскармливания и отсутствие доказательств передачи SARS-CoV-2 (вирус, вызывающий заболевание COVID-19) через грудное молоко, они рекомендовали разделять мать и новорожденного, ссылаясь на риск передачи вируса через респираторные выделения матери. Основанием для таких жестких рекомендаций (к слову, диаметрально противоположных тем, которые обычно дают указанные учреждения), стали, разумеется, не какие-то неопровержимые факты, подтвержденные исследованиями, а неизвестность: насколько высок риск заражения COVID-19 в период новорожденности? Насколько тяжелые формы может принимать данное заболевание в отношении младенцев?

В то же время, CDC и AAP подчеркивали в своих рекомендациях, что грудное молоко является потенциально важным источником антител для младенца и, учитывая все плюсы грудного вскармливания, следует поощрять сцеживание зараженной матерью грудного молока с дальнейшим использованием его в свежем виде (без пастеризации) для кормления малыша здоровым попечителем.

Перед сцеживанием матери должны соблюдать гигиену рук и груди, надевать маску. После сцеживания все детали, которые вступают в контакт с грудным молоком, должны быть тщательно вымыты, а весь молокоотсос должен быть продезинфицирован в соответствии с инструкциями производителя.

Рекомендации отдельных систем здравоохранения

Помимо национальных рекомендаций, можно найти также рекомендации отдельных систем здравоохранения. Например, система здравоохранения Нью-Йоркского университета в Лангоне (NYULH) изначально руководствуясь рекомендациями AAP и CDC (в первой редакции), выпустила предварительное внутреннее руководство, рекомендующее разделять пары мать-новорожденный при рождении ребенка матерью с COVID-19 (Stephanie Popofsky et al., 2020). При этом также рекомендовалось кормить малыша сцеженным молоком назначенными лицами, обеспечивающими уход.

Однако уже через шесть недель после публикации первоначальных местных руководящих принципов они были изменены. Бессимптомным матерям с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 разрешили находиться в комнате со своими младенцами и кормить их непосредственно грудью при соблюдении гигиены рук и ношении масок.

Изменение в рекомендациях

По мере появления новых данных о риске инфицирования и исходах для младенцев, рожденных от матерей с инфекцией SARS-CoV-2, рекомендации CDC и AAP также постепенно пересматривались во все более лояльную сторону (ближе к позиции ВОЗ), разрешая не только сцеженное молоко, но и прямое грудное вскармливание с совместным проживанием.

В своих Рекомендациях для медицинских работников, ухаживающих за новорожденными, подверженными риску заражения COVID-19, включая рекомендации по тестированию, профилактике инфекций и контролю над ними (с изменениями от 03.08.2020; далее – Рекомендации о новорожденных) CDC приходят к выводу, что на частоту заражения SARS-CoV-2 у новорожденных, по-видимому, не влияет способ родоразрешения, способ кормления или наличие/отсутствие физического контакта с матерью, у которой подозревается или подтверждена инфекция COVID-19. В частности, текущие данные свидетельствуют об отсутствии разницы в риске заражения указанной инфекцией для новорожденного, независимо от того, находится он в отдельной комнате или остается в комнате матери. При этом ранний и тесный контакт между матерью и новорожденным имеет массу хорошо известных преимуществ.

Что касается контакта «кожа к коже», то в Рекомендациях о новорожденных CDC отмечают, что в настоящее время недостаточно данных, чтобы ограничивать такой контакт с целью предотвращения передачи SARS-CoV-2 новорожденному.

Во Временном руководстве по грудному вскармливанию и кормлению грудным молоком в контексте COVID-19 (с изменениями от 09.06.2020; далее – Руководство по уходу за кормящими женщинами) CDC сообщает, что грудное молоко – лучший источник питания для младенцев. При этом имеющиеся ограниченные данные свидетельствуют о том, что передача SARS-CoV-2 через грудное молоко матери, зараженной COVID-19, маловероятна.

Текущие данные также свидетельствуют о том, что инфекция SARS-CoV-2 у новорожденных встречаются редко, а если и встречается, то протекает в большинстве случаев бессимптомно или в легкой форме, при которой респираторная поддержка не требуется. Сообщалось о случаях тяжелого протекания болезни у новорожденных (когда требовалась искусственная вентиляция легких), но это большая редкость. К тому же, иногда сложно определить степень влияния конкретной инфекции на симптоматику, поскольку возможны и другие причины (например, временное тахипноэ у новорожденных, респираторный дистресс-синдром новорожденных). У новорожденных с сопутствующими заболеваниями и недоношенных детей (с гестационным возрастом <37 недель) риск тяжелого течения COVID-19 может быть выше.

Принятие решения о совместном/раздельном проживании и типе вскармливания

CDC в Рекомендациях о новорожденных заявляют о том, что в идеале каждой матери с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 необходимо предоставить право выбора: будет младенец находиться с ней в одной комнате или его следует изолировать от нее на период ее болезни.

В Руководстве по уходу за кормящими женщинами CDC также предоставляют матери в сотрудничестве с семьей новорожденного и поставщиками медицинских услуг решать, будет ли она начинать или продолжать грудное вскармливание, и в каком виде (кормление грудью или сцеженным молоком).

Чтобы решение было максимально взвешенным, матери следует обсудить указанные вопросы с медицинскими работниками во время дородового наблюдения и продолжить обсуждение во время родов. При этом необходимо учитывать, что матери с подозреваемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 могут чувствовать себя некомфортно из-за потенциального риска заражения малыша, и медицинские работники должны уважать любое, принятое матерью, решение.

При принятии решения о совместном/раздельном проживании новорожденного с матерью, у которой подозревается или подтверждена инфекция COVID-19, а также о типе его вскармливания, необходимо учитывать следующие моменты:

— Матери, находящиеся рядом со своими младенцами, быстрее учатся распознавать сигналы о кормлении, подаваемые ребенком, быстрее на них реагируют, что помогает наладить грудное вскармливание.

— Грудное вскармливание снижает заболеваемость и смертность, как матерей, так и младенцев.

— Если мать кормит грудью, ей следует принимать соответствующие меры (включая ношение маски и мытье рук), чтобы свести к минимуму риск передачи вируса во время кормления.

— Связь между матерью и младенцем формируется быстрее и легче, если новорожденный находится рядом с матерью.

— Совместное проживание способствует уходу, ориентированному на семью. В дальнейшем мать может просвещать других членов семьи по вопросам ухода за новорожденным, а также о мерах профилактики и контроля инфекций.

— Матери с подозреваемой или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 не должны рассматриваться как представляющие потенциальный риск передачи вируса своим новорожденным, если они соответствуют критериям прекращения изоляции (причем должна быть совокупность всех трех критериев) и могут далее не соблюдать меры предосторожности. К таким критериям относятся следующие:

·прошло не менее 10 дней с момента появления первых симптомов заболевания (до 20 дней, если у матери тяжелое течение болезни или серьезно ослаблен иммунитет), и

·с момента последней лихорадки прошло не менее 24 часов без приема жаропонижающих препаратов или иных средств снижения температуры тела, и

·другие симптомы заболевания уменьшились.

Матери, не соответствующие перечисленным критериям, могут быть временно разделены со своими новорожденными детьми в целях снижения риска передачи вируса. Однако если после выписки они не смогут поддерживать разделение с ребенком до тех пор, пока не будут соответствовать указанным выше критериям, эффективность такого разделения вызывает сомнения.

— Разделение может быть необходимо матерям, которые слишком больны, чтобы заботиться о своем младенце.

— Разделение может быть необходимо для новорожденных с повышенным риском тяжелого течения заболевания (например, для недоношенных детей, младенцев с сопутствующими заболеваниями).

— Разделение не требуется, если у новорожденного положительный результат на SARS-CoV-2.

Меры по минимизации риска передачи COVID-19

В случае если новорожденный остается в палате матери, у которой подозревается или подтвержден COVID-19, ей следует принять соответствующие меры по минимизации риска передачи вируса. Среди таких мер в Руководстве по уходу за кормящими женщинами CDC называют следующие:

— Мыть руки водой с мылом прежде, чем прикоснуться к ребенку. Особенно это касается случаев, когда руки явно загрязнены респираторными выделениями матери. Если мыло и вода недоступны, матери следует использовать дезинфицирующее средство для рук с содержанием спирта не менее 60%.

— Носить тканевую маску во время кормления грудью.

CDC также сообщают, что в настоящее время отсутствуют доказательства, подтверждающие эффективность очищения груди перед кормлением или сцеживанием, а также результативность дезинфекции внешних поверхностей предметов для сбора молока (например, бутылочек, пакетов для молока).

В Рекомендациях о новорожденных CDC дополнительно рекомендуют по возможности поддерживать расстояние 6 и более футов (примерно 2 метра) между матерью с подозреваемым/подтвержденным COVID-19 и новорожденным или помещать малыша в инкубатор.

Также в Рекомендациях о новорожденных CDC уточняют, что носить маску необходимо во время любого контакта с новорожденным (т.е. когда малыш находится на расстоянии 6 футов и менее от матери с подозреваемым/подтвержденным COVID-19). При этом не рекомендуются пластиковые маски для лица, а также не следует надевать маски на детей младше 2 лет.

CDC предполагают, что существует потенциальный риск передачи SARS-CoV-2 новорожденному от матери (или иного контактирующего с ним лица), зараженной (-ого) COVID-19, в том числе еще до появления симптомов инфекции. Таким образом, CDC приходят к выводу, что все лица, осуществляющие уход за новорожденным (даже если у них не подозревается и не подтверждена инфекция COVID-19), должны применять меры профилактики (носить маску и мыть руки) до и во время ухода за новорожденными.

Кормление сцеженным и донорским молоком

В случае если мать по каким-то причинам решила (или вынуждена) кормить сцеженным молоком, ей необходимо перед сцеживанием вымыть руки (как указано выше), прежде чем прикасаться к каким-либо частям молокоотсоса или бутылочки (или груди, если сцеживает вручную), и надеть на лицо тканевую маску. Если мать сцеживает молоко с помощью молокоотсоса, ей также необходимо соблюдать рекомендации по правильному очищению и дезинфекции его деталей.

По возможности, кормить ребенка сцеженным молоком должно здоровое лицо, не подверженное высокому риску заболевания COVID-19 в тяжелой форме.

В случае невозможности кормления новорожденного грудью или сцеженным молоком, CDC рекомендуют кормление донорским молоком. При этом если больницы испытывают трудности с получением донорского молока, приоритет на имеющиеся запасы должен отдаваться недоношенным детям, для которых кормление грудным молоком особенно важно.

Таким образом, с появлением новых данных, рекомендации CDC и AAP в отношении кормления грудью и совместного пребывания постепенно смягчаются. В настоящее время многое зависит от решения матери, которая при желании и физической возможности теперь может кормить напрямую грудью и даже практиковать контакт «кожа к коже» со своим новорожденным малышом.