По мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и многих других организаций, даже когда у матери подозревается или подтвержден COVID-19, ее грудное молоко является лучшим питанием для ее младенца.

Тем не менее, бывают ситуации, когда у матери наблюдается тяжелое течение инфекции или имеются иные причины, в связи с которыми она вынуждена разлучиться на время со своим малышом. Рассмотрим основные варианты, когда происходит разлучение.

Правилами конкретной больницы предусмотрено разделение малыша и матери с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 или мама сама делает выбор в пользу разделения.

Может сложиться так, что мама слишком боится заразить своего малыша и рассматривает разделение как лучший вариант. В таком случае важно еще раз оценить все преимущества и недостатки разных вариантов размещения и кормления. Если же мама все равно склоняется к разделению, важно, чтобы окружающие поддержали ее в этом вопросе. При таком варианте важно начать сцеживаться как можно раньше. О правилах сцеживания речь пойдет дальше.

Что касается медицинских учреждений, к сожалению, не все они поддерживают рекомендации ВОЗ о предпочтении прямого кормления грудью, если у матери болезнь протекает бессимптомно или с легкой симптоматикой.

Тем не менее, правилами таких учреждений может быть предусмотрена возможность кормить ребенка сцеженным грудным молоком – важно уточнить данный вопрос у медицинского персонала. В частности, на территории Российской Федерации действуют Методические рекомендации «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19», принятые в мае 2020 года, которые предусматривают такую возможность (далее по тексту – Методические рекомендации).

При сцеживании в таком случае необходимо соблюдать меры профилактики COVID-19, о которых подробно написано здесь.

При кормлении малыша сцеженным молоком в идеале следует использовать чашку или ложку. Имеет смысл попробовать обсудить этот вопрос с медицинским персоналом, поскольку использование бутылок и/или пустышек (особенно до кормления грудью) может в дальнейшем создать трудности с грудным вскармливанием. Если кормления из бутылки и/или использования пустышки избежать все же не удалось и при прикладывании малыша возникают какие-то сложности, после окончания изоляции рекомендуется обсудить эти вопросы с консультантом по грудному вскармливанию.

Для преждевременно рожденных деток (с гестационным возрастом менее 34 недель) или при дыхательной недостаточности применяется назогастральный зонд.

Еще одной проблемой в такой ситуации может стать уменьшение количества молока в случае редкого или неэффективного опорожнения груди.

Важно отметить, что для успешной лактации в случае разлучения с ребенком рекомендуется начать сцеживаться в первые 4-6 часов после родов, а еще лучше — в первый час.

В своих рекомендациях «Беременность, кормление грудью и уход за новорожденными» (Pregnancy, Breastfeeding, and Caring for Newborns, CDC, обновление от 03.11.2020) CDC рекомендуют сцеживаться каждые 2-3 часа (не менее 8-10 раз в сутки, в том числе ночью), особенно в первые несколько дней. Это сигнализирует груди о необходимости выработки молока и предотвратит закупорку молочных протоков, а также инфекции груди.

Можно встретить рекомендации о том, что сцеживаться необходимо как минимум 4-6 раз в сутки. Вероятно, такие рекомендации не предусматривают ночные сцеживания, а ведь именно в ночное время лучше всего вырабатывается пролактин.

Обычно все же используется правило, что днем необходимо сцеживать раз в 2-3 часа обе груди, а ночью можно делать перерывы в 3-4 часа. При этом особенно важны подутренние сцеживания в период с 03:00 до 08:00 — это связано с особенностями выработки пролактина, его суточными колебаниями.

В любом случае, лучше сцеживаться часто по чуть-чуть, чем подолгу ждать наполнения груди.

ВОЗ и CDC говорят о том, что сцеживаться можно как руками, так и индивидуальным молокоотсосом. Подробнее об этом здесь. При этом для более эффективного опорожнения груди рекомендуется комбинированный способ: сначала сцеживание молокоотсосом (в идеале клиническим, на две груди), а затем доцеживание руками.

При сцеживании каждой груди рекомендуется уделять около 15 минут. Если в наличии нет молокоотсоса на две груди, то для более эффективного сцеживания можно сцеживать одну грудь на протяжении 5 минут, затем 5 минут другую, снова первую 4 минуты, вторую — 4 минуты, далее по 3 минуты, 2, 1.

Согласно рекомендациям ВОЗ, изложенным во временном руководстве, от 13 марта 2020 года «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19» (WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5) все матери должны получать практическую поддержку по началу и налаживанию грудного вскармливания, а также по преодолению нередко возникающих трудностей. Такую поддержку должны оказывать надлежащим образом подготовленные профессиональные медицинские, а также общественные работники и члены групп взаимной поддержки по вопросам грудного вскармливания. Матерям, которые не смогли начать грудное кормление в течение первого часа после родов, следует помочь в налаживании грудного вскармливания, как только для этого появятся более благоприятные условия. Следует оказывать помощь в восстановлении лактации и продолжении грудного вскармливания после выздоровления.

Действительно, далеко не каждая мать может сама разобраться в том, как именно нужно сцеживаться, чтобы опорожнение груди было действительно эффективным и не травматичным. К сожалению, не всегда в медицинских учреждениях персонал проходит курсы по грудному вскармливанию. Кроме того, в связи с пандемией возможности такого персонала могут быть ограничены. В этом случае важно, чтобы мама была проинформирована о наличии групп онлайн-поддержки по грудному вскармливанию и о наличии телефонных линий, которые предоставляют советы по грудному вскармливанию. Кроме того, сейчас многие консультанты по грудному вскармливанию консультируют онлайн, показывая на макете все необходимое.

Важно отметить, что даже если ребенка не кормят сцеженным молоком во время изоляции, матери следует соблюдать указанную выше частоту сцеживания, чтобы сохранить и разогнать лактацию, если в дальнейшем мать планирует кормить грудью. В случае если мама готова соблюдать меры профилактики при сцеживании и есть возможность сцеженное молоко замораживать – из него можно создать банк молока. Если возможности соблюдать меры и замораживать молоко нет, такое молоко, к сожалению, придется выливать. При таком варианте очень важно оказывать маме дополнительную психологическую поддержку.

Разлучение в связи с тяжелым состоянием ребенка.

К сожалению, бывают ситуации, когда мать разлучают с ребенком в связи с его тяжелым состоянием. Матери с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 в таком случае могут столкнуться с двумя проблемами.

Во-первых, они должны быть изолированы и, соответственно, не смогут посещать неонатальное отделение из-за риска заражения. Согласно данным исследования серии случаев Augusto Pereira et al., 2020 (Int Breastfeed J) длительность госпитализаций в отделение интенсивной терапии (по разным причинам: из-за респираторного дистресс-синдрома, из-за гемолитической анемии) малышей, рожденных от мам с COVID-19, составляла от 16 до 18 дней.

Во-вторых, не всегда в таком случае есть возможность передать ребенку сцеженное грудное молоко. Если мать и ребенок находятся в одном медицинском учреждении, в Российской Федерации можно сослаться на Методические рекомендации. Тем не менее, если ребенка отправляют в другое медицинское учреждение, мама вынуждена сцеживаться с соблюдением мер профилактики и замораживать молоко или просто выливать сцеженное молоко. В таком случае также важны регулярность и эффективность сцеживания для поддержания лактации, чтобы при первой же возможности приложить малыша к груди. Здесь огромную роль играет психологическая поддержка матери: от близких, от медицинского персонала, от групп поддержки грудного вскармливания, от консультанта по грудному вскармливанию, послеродовой доулы, перинатального психолога – все варианты хороши.

Разлучение в связи с тяжелым состоянием матери.

Бывают случаи, когда сами матери тяжело больны: у них наблюдается сильный жар, кислородная недостаточность, иногда они сами поступают в отделение интенсивной терапии. В такой ситуации речь о непосредственном кормлении грудью не идет – если есть возможность, то рекомендуется сцеживаться с соблюдением мер профилактики, как было описано в первом варианте, для обеспечения ребенка сцеженным молоком.

Однако в особо тяжелых случаях бывает сложно соблюдать даже необходимые меры профилактики. В такой ситуации рекомендуется сцеживаться по мере возможности с целью сохранения лактации и профилактики застоев, инфекций груди. Если маме самой тяжело сцеживаться, можно поговорить с медицинским персоналом для оказания помощи в этом вопросе.

В самых тяжелых случаях может возникнуть необходимость временно прекратить грудное вскармливание. В такой ситуации маме также важно получить психологическую поддержку и информацию о возможности восстановления лактации в дальнейшем (релактации). Таким образом, в случае необходимости разделения ребенка и матери с подозреваемым или подтвержденным COVID-19, необходимо, по возможности, наладить регулярное эффективное опорожнение груди путем сцеживания. В идеале сцеживание осуществляется с соблюдением мер профилактики COVID-19, и в дальнейшем сцеженное молоко используется для кормления малыша из чашки или ложки в нативном (свежем, без пастеризации) виде. Тем не менее, кормление пастеризованным молоком также возможно и рассматривается как третий по предпочтительности вариант (после прямого кормления грудью и кормления нативным сцеженным молоком).