Ни для кого не секрет, что лучшим питанием для новорожденного является грудное молоко его матери. И даже если у матери подозревается или подтвержден COVID-19, ее молоко, по мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и многих других организаций, все равно будет лучшей пищей для ее младенца, поскольку ни одно имеющееся исследование не продемонстрировало наличие вируса в грудном молоке.

Однако не всегда мать может кормить грудью напрямую в связи с тяжестью заболевания или иными обстоятельствами. В такой ситуации большинство имеющихся руководств и рекомендаций призывают матерей сцеживать грудное молоко с соблюдением мер профилактики для того, чтобы малыша смог кормить здоровый опекун или медицинский персонал. Таким образом, малыш сможет получить антитела к вирусу и другие преимущества кормления грудным молоком, а мама поддержит лактацию на достаточном уровне.

Меры для профилактики COVID-19, которые необходимо принять при сцеживании

В Российской Федерации на данный момент действуют Методические рекомендации, принятые в мае 2020, «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее по тексту – Методические рекомендации РФ), в п. 8 ст. 8.6 которых перечислены правила, которые следует тщательно соблюдать матерям с подозреваемым/подтвержденным COVID-19 при сцеживании молока:

● Сцеживание молока выполняется матерью в ее палате с использованием индивидуального клинического молокоотсоса.

Странно, что не предполагается возможность ручного сцеживания. В то же время, ВОЗ во временном руководстве «Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19» от 13 марта 2020 (WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5), (далее по тексту – Временное руководство) и в материале для работников здравоохранения «Часто задаваемые вопросы: COVID-19 и грудное вскармливание» (WHO/2019-nCoV/FAQ/Breast_feeding/2020.1) (далее по тексту – FAQ) говорит о том, что сцеживать молоко можно руками или с использованием молокоотсоса – оба метода могут быть одинаково эффективны. Выбор конкретного способа сцеживания зависит от предпочтений конкретной матери, наличия оборудования, гигиенических условий и стоимости.

К слову, в первые дни, как правило, у мамы сцеживается всего несколько миллилитров молозива. Это очень ценное питание для ребенка, которое ему просто необходимо. Тем не менее, если мы попробуем сцедить его молокоотсосом в бутылку, то эти несколько капель просто размажутся по стенкам и не дойдут до адресата. Гораздо продуктивнее в этом случае сцеживаться руками, собирая ценный ресурс в шприц, из которого в дальнейшем можно докормить ребенка. В нашем случае такой вариант не предусмотрен.

Королевский колледж акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) также говорит о возможности сцеживании молока вручную или молокоотсосом (Infection in Pregnancy. Information for Healthcare Professionals. Version 11 Published Friday 24 July 2020).

В своих рекомендациях «Беременность, кормление грудью и уход за новорожденными» (Pregnancy, Breastfeeding, and Caring for Newborns, CDC, обновление от 03.11.2020) (далее – Рекомендации по уходу) Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) также рассматривают вариант сцеживания руками. При этом идеальным считается использование специального (индивидуального) клинического молокоотсоса.

Некоторые руководства говорят о том, что специальный молокоотсос желателен, но при надлежащей дезинфекции можно и общий. Это больше вопрос обеспеченности.

● Молоко собирается в стерильные бутылочки, герметично соединяемые с молокоотсосом.

ВОЗ также обращает внимание на то, что перед сцеживанием важно убедиться, чтобы все детали молокоотсоса, емкости для хранения молока и посуда были надлежащим образом очищены после предыдущего сцеживания. Причем соблюдение этого правила необходимо, даже если у матери нет подозреваемой или подтвержденной инфекции COVID-19.

● Перед сцеживанием грудь должна быть вымыта с использованием мыла.

Данная рекомендация встречается лишь в нескольких руководствах. Большинство сходится на том, что грудь следует мыть только в том случае, когда на нее могли попасть респираторные выделения матери (например, мать на нее чихнула). Подробнее по данному пункту здесь.

● В периоды между сцеживанием грудь должна быть закрыта, чтобы избежать попадания слюны и слизи из дыхательных путей на грудь.

● Перед сцеживанием молока женщина моет руки и меняет хирургическую маску на новую.

В FAQ ВОЗ также говорит о том, что мать и любой, кто ей помогает, должны мыть руки перед тем, как сцеживать грудное молоко или касаться любой части молокоотсоса или бутылки.

В Рекомендациях по уходу CDC в числе прочего отмечают, что мать всегда должна перед сцеживанием мыть руки с мылом не менее 20 секунд, независимо от того, есть у нее COVID-19 или нет. Если мыло и вода недоступны, следует использовать дезинфицирующее средство для рук с содержанием спирта не менее 60%. В случае с COVID-19 также необходимо надевать маску перед сцеживанием. Подробнее о применении масок и мытье рук здесь.

● Обрабатывает антисептиком поверхность, куда будет помещена бутылочка для сбора грудного молока до и после сцеживания.

● Герметично присоединяет к молокоотсосу стерильную бутылочку, затем сцеживает в нее молоко молокоотсосом.

● По окончании сцеживания отсоединяет бутылочку от молокоотсоса и быстро устанавливает на нее крышку.

● Обрабатывает бутылочку с крышкой антисептиком и помещает бутылочку в чистый пластиковый пакет, после чего пакет закрывает.

Действительно, некоторые руководства рассматривают каждую бутылочку, полученную от матери с подозреваемым или подтвержденным COVID-19, как потенциальный переносчик.

Есть предложение, чтобы мать сцеживала молоко в бутылочку, а затем переливала его в чистую емкость, которую держит здоровый человек с соответствующей защитной одеждой, включая маску и перчатки. Соответственно, в такой новой емкости молоко можно хранить в общем холодильнике, не опасаясь загрязнения других контейнеров.

Kathleen A. Marinelli, Robert M Lawrence, 2020 рекомендуют протирать бутылки противовирусными салфетками или разбавленным (1:10) отбеливающим раствором (гипохлорит натрия [NaOCl] 0,5%), а затем оставлять на чистой поверхности для просушки на воздухе. После просушки такие бутылочки могут помещаться в общие больничные холодильники в отдельные контейнеры для пациентов.

В ответ на эту рекомендацию Katrina B. Mitchell, Sarah R. Weinstein, 2020 опубликовали статью в Journal of Human Lactation. В частности, они обращают внимание на заявление CDC о том, что в настоящее время отсутствуют доказательства, подтверждающие результативность (в плане снижения риска передачи COVID-19) дезинфекции внешних поверхностей предметов для сбора молока (например, бутылочек, пакетов для молока). Они четко дают понять, что вирус распространяется при прямом контакте от человека к человеку через респираторные выделения. CDC подчеркивает, что вирус не распространяется преимущественно через поверхности. Katrina B. Mitchell, Sarah R. Weinstein считают, что в банках донорского молока применяются строгие правила обращения с бутылочками, которые предотвращают передачу патогенов получателями донорского молока. И таких стандартных мер очищения бутылочек вполне достаточно. Помимо того, что не существует доказательств результативности усиленной дезинфекции бутылочек, такие рекомендации могут вызвать чрезмерную тревогу в отношении безопасности материнского молока, спасающего жизни, что может нанести ненужный долгосрочный вред матерям и младенцам.

● После этого все детали молокоотсоса обрабатываются в соответствие с текущими рекомендациями по обработке молокоотсосов. По завершению всех действий необходимо вымыть руки.

Надлежащим очищением ВОЗ считает мытье деталей молокоотсоса/контейнеров после каждого использования жидким мылом (например, жидкостью для мытья посуды) с теплой водой. После чего необходимо ополоснуть горячей водой в течение 10-15 секунд. Некоторые детали молокоотсосов можно положить в верхнюю стойку посудомоечной машины (если есть). Однако следует изучить инструкцию, прежде чем делать это.

Как часто нужно сцеживать

В своих Рекомендациях по уходу CDC рекомендуют сцеживать молоко каждые 2-3 часа (не менее 8-10 раз в сутки, в том числе ночью), особенно в первые несколько дней. Помимо того, что это позволит кормить малыша сцеженным молоком, такая периодичность сигнализирует груди о необходимости выработки молока, а также предотвращает закупорку молочных протоков и инфекции груди. Больше о поддержании лактации здесь.

Нужно ли пастеризовать сцеженное молоко

За небольшим исключением, руководства и рекомендации разных стран (в том числе и Методические рекомендации РФ) рекомендуют кормить малышей нативным (свежим, без пастеризации) сцеженным молоком, поскольку оно не считается носителем инфекции. Кроме того, пастеризация снижает иммунологическую ценность грудного молока примерно на 30-40%. Что касается питательных компонентов, в пастеризованном молоке инактивируются только липаза и некоторые термолабильные витамины. Тем не менее, если мама слишком тревожится, то пастеризованное молоко будет гораздо полезнее смеси. При этом уже доказано, что пастеризация убивает даже специально помещенный в грудное молоко вирус. Подробнее об этом здесь.

Как кормить сцеженным молоком

ВОЗ напоминает о том, что при кормлении сцеженным грудным молоком предпочтительно использовать чашку и/или ложку (их легче держать чистыми, в идеале таким методам кормления обучает медицинский персонал) человеком, у которого нет признаков или симптомов болезни, и с которым ребенок чувствует себя комфортно. Перед кормлением ребенка мать или опекун должны вымыть руки с мылом. К слову, о маске ВОЗ в этом месте не упоминает. В то же время CDC говорят о том, что любой человек, ухаживающий за ребенком, должен носить маску. Если этот человек контактирует с зараженной матерью, то маска носится весь период изоляции матери и еще в течение двух недель, после того, как мать изоляцию завершила.

Для кормления преждевременно рожденных малышей (с гестационным возрастом менее 34 недель) или при дыхательной недостаточности используется назогастральный зонд.

Совместимость с лекарствами

В каждом конкретном случае следует также оценивать совместимость лекарственных средств, которыми лечится мать, с грудным вскармливанием. Стоит отметить, что большинство препаратов, применяемых при лечении COVID-19 с грудным вскармливанием совместимы.

Если не удается наладить сцеживание

В случаях, когда матери не удается самостоятельно наладить сцеживание грудного молока или она вынуждена прекратить грудное вскармливание из-за плохого самочувствия, имеет смысл обратиться за помощью к специалисту по поддержке лактации, узнать о релактации.

Когда можно перейти на кормление грудью

В FAQ ВОЗ уточняет, что при наличии предполагаемого или подтвержденного диагноза COVID-19 конкретный период ожидания до начала или возобновления грудного вскармливания не регламентирован. Мать может начать кормить грудью, как только почувствует себя достаточно хорошо для этого.