Большим шагом вперед в лечении атопического дерматита явилось появление топических ингибиторов кальциневрина – Элидел (крем 1%) и Протопик (мазь 0,1% или 0,03%).
Термин «топический» означает «местный, локальный». Ингибитор – это некое вещество, подавляющее или задерживающее течение определенных физиологических и физико-химических процессов. Кальциневрин – это ключевой регулятор иммунной системы, молекула, необходимая для инициации транскрипции гена, детерминирующего синтез цитокинов. Цитокины – это небольшие информационные молекулы, с помощью которых от одной клетки к другой передается сигнал, запускающий дальнейшие реакции (в том числе, воспалительные).
Таким образом, если вышесказанное обобщить, получается, что топические ингибиторы кальциневрина (в том числе, Элидел) – это наносимые на кожу противовоспалительные препараты, принцип действия которых основан на подавлении кальцинейрина, что приводит к блокаде синтеза и высвобождения провоспалительных цитокинов (интерлейкины 2, 4, 10, интерферон – гамма). В результате, несмотря на то, что клетка получает сигнал к развитию аллергического воспаления, реакция на этот сигнал в виде необходимой для запуска и поддержания воспаления активации мастоцитов и T-клеток не развивается. Данные препараты по эффективности похожи на топические стероиды, однако не содержат гормонов, а потому их можно применять в тех случаях, когда стероиды не подошли или их дальнейшее использование невозможно.
Наибольшую популярность среди топических ингибиторов кальциневрина получил крем Элидел, поэтому речь в настоящей статье пойдет именно о нем. Полагаю, популярность Элидела связана с тем, что он разрешен с 3-х месяцев жизни (а ведь атопический дерматит чаще всего проявляется на первом году жизни), а Протопик – с 2-х лет. Принцип действия у данных препаратов одинаков, однако действующее вещество разное: у Элидела – пимекролимус, у Протопика – такролимус. Еще одно отличие в том, что Элидел применяется при атопическом дерматите легкой и средней тяжести, а Протопик – для лечения дерматита среднетяжелых и тяжелых форм.
Эффективность Элидела
Крем Элидел был разработан специально для лечения атопического дерматита. В настоящее время имеется достаточное количество информации, полученной в результате плацебо-контролируемых, проведенных двойным слепым методом, исследований о том, что данный препарат эффективно выполняет задачи для которых был создан, а именно: позволяет быстро достичь стойкой клинической ремиссии при умеренно выраженном обострении заболевания как у взрослых пациентов, так и у детей (в том числе раннего возраста, что очень важно, ведь возможности применения традиционной противовоспалительной терапии в отношении таких пациентов очень ограничены).
В результате многоцентрового (41 педиатрический центр из 8 стран Европы, Африки и Северной Америки), рандомизированного, двойного слепого исследования эффективности крема Элидел при лечении атопического дерматита у 251 ребенка в возрасте от 3 до 23 месяцев было установлено, что применение Элидела, начатое при первых признаках или симптомах атопического дерматита существенно улучшало течение болезни: уменьшалась частота обострений, снижалась выраженность объективных симптомов заболевания, а также зуда. Эффект от терапии отмечался, как правило, начиная с конца первой недели лечения и сохранялся в течение одного года. При этом лечение кремом Элидел было безопасным и хорошо переносилось, не вызывая побочных эффектов, свойственных местным гормональным препаратам.
Данные проведенных исследований также показывают, что использование крема Элидел позволяет поддерживать длительную ремиссию без необходимости использования наружных стероидов и других противовоспалительных средств.
Преимущества Элидела
По эффективности блокирования воспалительных реакций крем Элидел сопоставим с высокоактивными кортикостероидами клобетазолом-17-пропионатом и флутиказоном. Он эффективно уменьшает кожное воспаление (эритему, экскориацию, инфильтрацию и лихенизацию) и зуд, а также обеспечивает длительный контроль над заболеванием при применении в начале периода обострения атопического дерматита.
При этом Элидел не содержит гормонов, а потому лишен свойственных им побочных эффектов (таких как атрофия кожи, образование телеангиэктазий, усиление роста волос и т.д.), практически не влияет на частоту инфицирования кожи (что подтверждено соответствующими исследованиями).
Уникальность механизма действия крема состоит в сочетании селективного (целенаправленного, избирательного) противовоспалительного действия на кожу с незначительным влиянием на системный иммунный ответ. Предотвращая высвобождение провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления из тучных клеток, Элидел не вызывает торможение синтеза эластиновых и коллагеновых волокон. Кроме того, Элидел распределяется преимущественно в коже и практически не проникает через нее в системный кровоток (в отличие от местных гормональных препаратов и Протопика).
Причем по результатам проведенных исследований концентрация пимекролимуса в крови оставалась на стабильно низком уровне вне зависимости от площади поражения кожных покровов, а также от длительности терапии (в исследованиях принимали участие 58 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с атопическим дерматитом при поражении 10-92% площади поверхности тела, получавших лечение кремом Элидел 2 раза в сутки на протяжении 3 недель (пятеро из них – в течение 1 года по мере необходимости)).
Возможность длительной терапии – это еще одно преимущество Элидела перед гормональными препаратами, которые могут применяться, как правило, не более месяца. Что касается максимальной длительности применения Элидела – она не установлена (однако в инструкции по применению данного препарата имеется отметка о том, что данные по безопасности длительного применения крема Элидел отсутствуют, поскольку все исследования ограничивались 1 годом), как не установлены и ограничения суточной дозы наносимого препарата.
Что касается применения у детей, то несомненным «плюсом» Элидела является возможность его применения с 3 месяцев (гормональные препараты — не ранее 4 месяцев (Адвантан) и 6 месяцев (Локоид, Афлодерм), причем на всех участках тела, включая лицо, шею и кожные складки, без ограничения по площади применения.
Показания крема Элидел
В соответствии с инструкцией единственным показанием к применению крема Элидел является атопический дерматит у взрослых, подростков и детей от 3-х месяцев (ранее было ограничение по возрасту 2 года).
Действительно, данный препарат был разработан как альтернатива гормональной терапии и применяется он в следующих случаях:
— когда местные кортикостероиды не дают результата;
— когда есть противопоказания к применению гормональных препаратов;
— когда есть необходимость в длительном лечении атопического дерматита на участках с тонкой нежной кожей (в том числе область лица и шеи);
— когда нужно дополнить местную гормональную терапию (в частности по истечении разрешенного времени использования наружного кортикостероида, если ремиссия все еще не достигнута);
— когда форма заболевания легкая или среднетяжелая и не требует использования кортикостероидов. В данном случае, как правило, назначается Элидел и лишь при отсутствии эффекта от его применения в течение 5 дней (или ранее, если наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния кожи) следует перейти к использованию гормонального препарата. Исключение составляют случаи, когда обострение возникло на фоне использования Элидела – сразу назначается гормональный препарат.
Противопоказания крема Элидел
Следует помнить, что при возникновении тяжелого обострения атопического дерматита крем Элидел не используется – назначаются сразу местные кортикостероиды.
В случае присоединения к дерматиту вирусной, бактериальной или грибковой инфекции кожи Элидел также не используется. Как правило, в такой ситуации назначаются кортикостероиды в совокупности с антибактериальными/противогрибковыми препаратами или комбинированные средства. И только после того, как вторичная инфекция отступит, возможно долечивание дерматита Элиделом.
Также противопоказанием к применению крема Элидел является повышенная чувствительность к любым компонентам препарата и детский возраст до 3-х месяцев (поскольку безопасность и эффективность применения препарата у детей младше указанного возраста не изучалась).
С осторожностью применять крем Элидел следует пациентам с синдромом Нетертона, а также при тяжелых формах воспаления или поражения кожи (в том числе генерализованная эритродермия), поскольку данные о безопасности применения препарата при указанных заболеваниях отсутствуют, однако существует вероятность повышения его системной абсорбции (т.е. проницаемости препарата в кровь).
Также с осторожностью препарат следует применять при ослабленном иммунитете, поскольку его безопасность и эффективность у таких пациентов не изучалась.
Следует помнить, что данные о безопасности длительного применения крема Элидел также отсутствуют. В частности, не изучено влияние длительного применения препарата на иммунную защиту кожи и частоту развития злокачественных новообразований, в связи с чем, наносить крем на поврежденные участки кожного покрова с возможным озлокачествлением или диспластическими изменениями не следует.
Правила применения крема Элидел
- Несмотря на то, что имеются единичные сообщения о положительном опыте применения крема Элидел при других дерматитах, производитель рекомендует применять его только при атопическом дерматите.
- Применение крема Элидел следует начинать при первых же проявлениях заболевания для предотвращения обострения, а также при уже имеющейся легкой или среднетяжелой стадии обострения.
- Крем Элидел не применяется при тяжелых формах атопического дерматита.
- Препарат разрешен к применению у взрослых, подростков и детей старше 3-х месяцев (безопасность и эффективность применения препарата у детей младше указанного возраста не изучалась).
- Лекарственная форма, концентрация и частота применения препарата не дифференцируется в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, характера и локализации кожного поражения и активности дерматита: крем Элидел 1% наносят на пораженные участки кожи ежедневно 2 раза в сутки и осторожно втирают до полного впитывания. Даже если форма дерматита легкая, пациентом является грудной ребенок или препарат применяется для профилактики – препарат наносится на пораженные участки 2 раза в сутки, поскольку все заявленные свойства препарата (в том числе его эффективность) основаны на результатах его применения 2 раза в сутки.
- Крем Элидел можно наносить на пораженные участки кожи любых частей тела, включая голову, лицо, шею, в также области опрелостей.
- В связи с тем, что системное всасывание крема Элидел незначительно, его можно наносить на обширные участки без ограничения общей суточной дозировки.
- Курс применения крема Элидел индивидуальный – в среднем около 4-6 недель, но врач может назначить как меньше, так и больше, ориентируясь на данные визуального контроля. При этом, в соответствии с инструкцией, при сохранении выраженности симптомов по истечении 6 недель применения препарата необходимо провести повторное обследование пациента для подтверждения диагноза атопического дерматита (однако если в течение 5 дней применения препарата не наблюдается улучшений или же имеются ухудшения – необходимо уже на этом сроке задуматься о замене препарата).
- Поскольку в связи с незначительным прониканием в кровоток крем Элидел может использоваться достаточно длительно (в специальных исследованиях срок его применения составлял даже до 1 года) лечение препаратом проводится до полного исчезновения симптомов, включая зуд кожи. После прекращения лечения, во избежание последующих обострений, при первых признаках рецидива атопического дерматита терапию следует возобновить.
- Крем Элидел не следует смешивать с другими препаратами, однако его применение следует сочетать с использованием эмолентов, поскольку проникновение любых топических лекарственных средств по многом зависит от насыщенности рогового слоя водой, количества и качества входящих в его состав ненасыщенных жирных кислот и церамидов. В соответствии с инструкцией по применению эмоленты можно применять сразу после нанесения Элидела на кожу. Однако в соответствии с правилами купания детей с атопическим дерматитом, эмолент наносится на влажную кожу в течение 3 минут после окончания водных процедур. Таким образом, после водных процедур на кожу сначала наносится эмолент, а затем крем Элидел.
- В случае попадания крема Элидел в глаза или на слизистые оболочки следует немедленно удалить крем и промыть глаза и слизистые оболочки проточной водой.
Побочные эффекты
Как и любой другой препарат, крем Элидел может приводить к некоторым побочным эффектам. Самый распространенный из них – преходящие реакции в месте нанесения, такие как чувство тепла и/или жжения (≥1/10). В основном такая реакция возникает на раннем этапе лечения, бывает незначительной или умеренной и носит непродолжительный характер. В случае значительной выраженности таких реакций следует проконсультироваться со специалистом. Стоит отметить, что Протопик также вызывает жжение, но Элидел переносится лучше.
Достаточно часто (≥1/100, <1/10) у пациентов могут возникать и такие местные реакции как зуд, раздражение, покраснение кожи. При расчесывании и занесении инфекции может возникнуть фолликулит и иные признаки инфицирования кожи. Учитывая механизм действия препарата, нельзя исключать возможность местной иммуносупрессии (угнетение иммунитета), однако у пациентов, получающих лечение Элиделом, риск развития вторичных кожных инфекций значительно ниже, чем у больных, получающих топические кортикостероиды.
Иногда (≥1/1000, <1/100) при лечении Элиделом могут развиваться такие побочные эффекты как ухудшение заболевания, нагноение, контагиозный моллюск, простой герпес, герпетическая экзема, а также такие местные реакции как сыпь, сухость, шелушение, отечность, боль, кожные папилломы, фурункулы, парестезии.
Реже встречаются аллергические (крапивница, сыпь, ангионевротический отек) и анафилактические реакции, изменение цвета кожи (гипо- и гиперпигментация), непереносимость алкоголя (покраснение лица, жжение, зуд, сыпь или припухлость при его употреблении в период лечения Элиделом).
В клинических исследованиях при применении Элидела у 0,9% пациентов (14 из 1544) также отмечалось увеличение лимфатических узлов лимфатической системы (лимфаденопатия). Обычно такое состояние было обусловлено инфекционными заболеваниями и после проведения курса соответствующей антибиотикотерапии лимфатические узлы возвращались к нормальному состоянию. Тем не менее, производитель рекомендует отменить препарат при невозможности установить этиологию лимфаденопатии или при наличии у пациента острого мононуклеарного воспаления.
И, пожалуй, самый пугающий побочный эффект: в редких случаях при применении топических ингибиторов кальциневрина (в том числе крема Элидел) отмечалось развитие злокачественных новообразований, включая кожные опухоли, другие типы лимфом, рак кожи. Причинно-следственная связь между данными нежелательными явлениями и применением препарата не была установлена. Однако FDA (Американское управление по контролю лекарств и пищевой продукции) еще в 2005 году опубликовала предостережение для пимекролимуса (крем Элидел), и такролимуса (крем Протопик), связанное с недостатком данных о безопасности указанных препаратов при длительном их использовании (это было до того, как Элидел разрешили применять с 3-х мясецев, а не с 2 лет, тем не менее, многих по сей день настораживает такое совпадение).
Несмотря на неустановленную причинно-следственную связь, производитель внес в инструкцию по применению Элидела рекомендации об уменьшении до минимума искусственной или естественной инсоляции кожи (а лучше полном исключении УФ облучения). В солнечные дни после нанесения на кожу препарата рекомендуется использовать также солнцезащитные средства.
Таким образом, несмотря на свои преимущества, крем Элидел не идеален. Как и любой другой иммуномодулятор (препарат, оказывающий регулирующее действие на иммунную систему), он может вызывать крайне неприятные последствия. Кроме того, в самой инструкции к препарату есть множество «белых пятен»: неизвестно, не изучалось и т.д., а потому применять его длительно без веской на то причины все же не стоит.
Возможно, Вам будут интересны следующие записи:
Лечение атопического дерматита: наш опыт
Правила использования гормональных препаратов при атопическом дерматите
