Еще совсем недавно пеленание было чем-то само собой разумеющимся. Каждая мама выходила из роддома с навыками пеленания малыша и не представляла, как можно иначе. Дети при этом лежали как бревнышки и крепко спали, не подбуживая себя ручками.

Сейчас пеленание не так распространено. Тем не менее, есть те, кто его применяет. Есть даже те, кто привыкает к нему настольно, что в дальнейшем не может от него уйти.

Под «пеленанием» понимается тугое или свободное обертывание младенца в ткань (как правило, легкую пеленку) с открытой головой. При тугом пеленании ребенок действительно лежит как бревнышко и не может пошевелить ни руками, ни ногами. При свободном пеленании некоторая свобода движения под пеленкой все же остается.

Качественных исследований на тему пеленания не так много, поскольку есть много нюансов. В частности, до сих пор нет точных обоснованных рекомендаций о том, как именно нужно пеленать, а потому в одном и том же исследовании могут использоваться разные варианты пеленания. Рассмотрим подробнее некоторые факты и гипотезы, выдвигаемые в отношении пеленания.

Пеленание может увеличить риск внезапной детской смерти (СВДС)?

Anna S. Pease et al., 2016 объединили данные четырех наблюдательных исследований, изучавших связь СВДС и пеленания, которые включали 760 случаев СВДС и 1759 случаев для сравнения.

Было установлено, что пеленание в сочетании со сном на животе или на боку увеличивало риск СВДС вдвое по сравнению с малышами, которых не пеленали. Примечательно, что даже при сочетании пеленания и сна на спине оставался небольшой, но значительный риск развития СВДС.

Anne-Louise Ponsonby et al., 1993 также установили, что пеленание значительно увеличивало риск, связанный со сном на животе. При этом авторы предполагают, что пеленание как условие, обеспечивающее стабильность положения, может быть полезно для младенцев, которые спят на спине. В подтверждение своей гипотезы они приводят работу Beal S, Porter C., 1991, которые заметили, что в таких странах, как Китай, где младенцев пеленают, но укладывают спать на спине, СВДС встречается редко. При этом пеленание может увеличивать риски для младенцев, которые пытаются или уже умеют переворачиваться.

Anna S. Pease et al., 2016 также отмечают, что риск СВДС увеличивается с возрастом. Авторы связывают это как раз с тем, что ребенок в более старшем возрасте может перевернуться на живот или просто распеленаться и накрыться той же пеленкой, в которую был укутан. В связи с этим, исследователи предложили установить возраст, после которого следует прекращать пеленание. Предполагается, что это возраст около 4-6 месяцев, поскольку именно в это время малыши начинают переворачиваться. McDonnell E, Moon RY, 2014 в своем ретроспективном обзоре инцидентов, о которых было сообщено в Комиссию по безопасности потребительских товаров пришли к такому же выводу.

Из-за риска перекатывания в положение лежа голландский руководящий документ рекомендует не начинать пеленание после четвертого месяца, а также прекратить пеленать ребенка, как только он подаст сигнал, что пытается перевернуться, и, в любом случае, прекратить пеленание до шестого месяца (после этого возраста младенцы умеют переворачиваться). Как бережно уйти от пеленания — рассмотрим в следующей статье.

Также Anna S. Pease et al., 2016 предполагают, что увеличение риска СВДС возможно в связи с тем, что у спеленутых младенцев наблюдается меньше спонтанных пробуждений от сна, а продолжительность сна увеличивается. Эти признаки указывают на сниженную возбудимость. В этом состоянии ребенку может быть сложнее проснуться при возникновении ситуации, угрожающей жизни.

В целом, на данный момент сон на спине считается самым безопасным с точки зрения риска СВДС. При использовании пеленания эта поза для сна становится еще более значимой. Также важно прекратить пеленание с того момента, когда ребенок начнет предпринимать попытки к переворотам.

Стоит отметить, что убедительных доказательств связи пеленания и СВДС на данный момент нет. В большинстве исследований имеются другие факторы риска, которые могут также увеличивать риски СВДС. Кроме того, сами исследователи зачастую отмечают, что имели место разные техники пеленания. Вполне возможно, что тугое и свободное пеленание (у которого также есть несколько вариаций) может оказывать разное влияние.

При пеленании увеличивается риск перегрева?

Anne-Louise Ponsonby et al., 1993 установили, что пеленание и использование матрасов из натуральных волокон могут уменьшить потерю тепла у младенцев, что при определенных обстоятельствах действительно может привести к перегреву. Anna S. Pease et al., 2016 подтверждают, что риск гипертермии (собственно, перегрева) действительно есть, особенно при неправильной технике пеленания.

В связи с этим важно учитывать некоторые факторы:

— Ребенок должен быть одет в соответствующую одежду, а иногда вообще быть без нее (в зависимости от температуры воздуха в помещении, где спит ребенок).

— Голова ребенка должна быть открыта. У малышей лишнее тепло выходит в основном через голову и конечности. В связи с тем, что конечности при пеленании, как правило, закрыты, важно оставить хотя бы голову.

— Укладываем ребенка только на спине. Поза на животе – дополнительный фактор, способствующий перегреву.

— Болезни, сопровождающиеся повышенной температурой, могут увеличивать выделение тепла. Поскольку пеленание препятствует его выходу, на время болезни лучше его прекратить.

— Совместный сон способствует лучшему теплообмену. В сочетании с пеленанием это дополнительный риск перегрева, поэтому пеленание при совместном сне нежелательно.

— Тугое пеленание может увеличить риск перегрева, поэтому важно, чтобы между грудью младенца и пеленкой могло пройти 2-3 пальца.

Пеленание увеличивает риск дисплазии?

Традиционное тугое пеленание с вытянутыми ногами действительно может способствовать подвывиху и вывиху бедра (You Zhou et al., 2020, Nelson AM., 2017). По этой причине Международный институт дисплазии тазобедренного сустава рекомендует пеленать при легком сгибании в коленях и разведении ножек в стороны, чтобы способствовать правильному развитию тазобедренного сустава. Подробнее о данном виде пеленания будет в следующей статье.

Как пеленание влияет на развитии ребенка?

Ksenia Bystrova et al., 2009 обнаружили, что пеленание ребенка снижает реакцию матери на него, ее способность к положительному эффективному взаимодействию с младенцем, а также к установлению связи и взаимности в диаде.

Nils J Bergman, 2016 предполагает, что пеленание может вызывать стресс у младенца, поскольку приводит к разлучению с матерью, что, в свою очередь, увеличивает вегетативное возбуждение. Младенцы никогда не должны спать одни.

Действительно, сон в одиночестве, когда младенец плачет, а на его плач не реагируют, может приводить к стрессу с выбросом соответствующих гормонов. И при длительном, частом воздействии этих гормонов на организм ребенка, в том числе, могут замедляться процессы его развития.

В то же время, в Нидерландах, стране с низким уровнем СВДС, советуют поощрять пеленание, чтобы уменьшить чрезмерный плач.

Anna S. Pease et al., 2016 также заявляют, что пеленание несет более спокойный сон, уменьшение спонтанных возбуждений, а также некоторое уменьшение чрезмерного плача у младенцев в возрасте до 7 недель. Для некоторых групп малышей наблюдались дополнительные преимущества, в частности:

— улучшение нервно-мышечного развития у детей с очень низкой массой тела при рождении;

— снижение физиологического и поведенческого дистресса у малышей, рожденных раньше срока;

— улучшение сна и более быстрое успокоение у младенцев с неонатальным абстинентным синдромом.

Некоторые исследования показали, что пеленание эффективно для успокоения и уменьшения болевых реакций у младенцев (Shu S-H et al., 2014, Erkut Z, Yildiz S, 2017). Во всестороннем обзоре рисков и преимуществ пеленания здоровых младенцев в 2017 году Nelson AM., 2017 пришел к выводу, что пеленание действительно успокаивает и способствует засыпанию, но для лечения боли оно равно или менее эффективно, чем другие нефармакологические методы.

Почему такое противоречие? Возможно, в первом случае, где пеленание рассматривалось как стресс, речь шла о тугом пеленании. Действительно, далеко не все дети согласны лежать как бревнышки. Кроме того, когда мама пеленает ребенка и кладет его спать в кроватку далеко от себя (возможно даже в другую комнату), это может влиять на уход за малышом не в лучшую сторону.

В то же время, свободное пеленание, когда пеленка обнимает ребенка, но оставляет ему некоторую свободу действий, может напоминать малышу утробу матери, где ему было хорошо, спокойно и безопасно. Именно чувство безопасности и дает ребенку спокойствие. Если при этом мама находится недалеко, она способна ответить на призывы ребенка – никакого стресса, как правило, нет.

Помимо гормонов стресса на развитие мозга ребенка влияет и качество сна. Известно, что мозг развивается в состоянии быстрого сна (Melissa Bartick et al., 2018, John Peever and Patrick M. Fuller, 2018, Madeleine M. Grigg-Damberger, 2016). Быстрый сон также может играть роль в синтезе белка, процессах обучения и запоминания (Levental M et al., 1975, Dahl RE, 1996). Недостаток быстрого сна может коррелировать как с гиперактивностью, так и с депрессией (Luisada PV, 1969, Patchev V et al., 1991).

Именно поэтому такой поверхностный сон в норме преобладает у ребенка первых месяцев жизни. При этом из фазы быстрого сна дети легко просыпаются, поэтому частые просыпания для младенца не редкость. В свою очередь, пеленание, как уже было указано выше, уменьшает количество спонтанных пробуждений и удлиняет продолжительность сна.

Кажется вполне логичным, что это должно происходить за счет более глубокого сна, ведь именно при этой фазе меньше пробуждений. Отнюдь, Claudia M. Gerard et al., 2002 установили, что пеленание связано с увеличением количества быстрого сна, а не медленного. Авторы предполагают, что это связано с уменьшением возбуждения и, как следствие, с более быстрым возвращением в сон. С чем связано само уменьшение возбуждения – не очень понятно. Вероятнее всего, с уменьшением двигательной активности. Стоит отметить, что в этом исследовании применялось свободное пеленание, когда дети могли в некоторой степени двигаться, но не имели возможности вскидывать ручки.

Какие еще аспекты пеленания стоит отметить?

Laura Fletcher et al., 2018 отмечают, что некоторые исследования обнаружили корреляцию между пеленанием и респираторными инфекциями (в частности, пневмонией), рахитом, послеродовым набором веса, но ни одно не предоставило убедительных доказательств.

Claudia M. Gerard et al., 2002 обнаружили, что некоторые дети плохо спят на спине, а ведь именно это положение считается оптимальным для снижения риска СВДС. Несмотря на всю опасность сна на животе, некоторые родители шли навстречу детям и укладывали их в этом положении, ведь так снижается возбудимость, и малыши лучше спят, реже просыпаются. Выяснилось, что сон на спине в сочетании со свободным пеленанием неплохо помогает в этой ситуации.

Свободное пеленание можно использовать также и во время бодрствования, когда необходимо утешить малыша, а также при работе с беспокойным поведением у груди. Американскя академия педиатрии (AAP) и Американская ассоциация общественного здравоохранения не запрещают и не рекомендуют свободное пеленание, поскольку пока нет убедительных доказательств полезности или вредности данного метода. При этом, безусловно, AAP рассматривает только свободное пеленание. Тугое пеленание не рекомендуется, учитывая текущие данные о его рисках. К счастью, Laura Fletcher et al., 2018 установили, что такой вид пеленания уже практически не используется.