Когда речь заходит о продолжительности грудного вскармливания, зачастую можно услышать разные версии. В частности, одна из самых популярных: «ВОЗ рекомендует кормить до 2 лет и более». В то же время, приходя на очередной прием к педиатру с годовалым ребенком, можно услышать: «Вы все еще кормите? Пора сворачивать! Молоко после года пустое». Так зачем кормить «пустым молоком» до 2 лет? Или все-таки не такое уж оно и пустое?

Международный опыт

8 июля 2020 года был опубликован отчет (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Food and Nutrition Board; Committee on Scoping Existing Guidelines for Feeding Recommendations for Infants and Young Children Under Age 2; Harrison M, Dewey K, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2020 Jul 8), который включал данные 18 руководящих документов, содержащих рекомендации, касающиеся продолжительности грудного вскармливания.

Выяснилось, что 14 документов рекомендуют продолжать грудное вскармливание как минимум до 12 месяцев. В то же время, 4 руководящих документа рекомендовали кормить грудью как минимум до 2 лет (Abrams et al., 2019 [CPS]; Grueger et al., 2013 [CPS]; Health Canada et al., 2014; PAHO / WHO, 2003).

Большинство этих документов исходили из того, что это именно минимальные сроки, поэтому употребляли формулировки типа «по крайней мере до…», «минимум до… и старше» и «минимум до … и далее до тех пор, пока мать и ребенок этого желают».

Многие руководящие документы связывали продолжительность грудного вскармливания с его пользой. В частности, в руководящем документе AAFP, который рекомендовал продолжать грудное вскармливание как минимум в течение первого года, говорится: «Результаты для здоровья матери и ребенка являются наилучшими, если грудное вскармливание продолжается как минимум 2 года» (AAFP, 2014). В руководящем документе Американской академии детской стоматологии (AAPD) (2017) отмечается, что грудное вскармливание в течение первых 12 месяцев жизни «обеспечивает наилучшие возможные последствия для здоровья, развития и психосоциального состояния младенца». В руководящем документе SACN (2018) отмечалось, что исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев и продолжение с параллельным введением прикорма, по крайней мере, в течение первого года жизни малыша «вносит важный вклад в здоровье младенцев и матерей». В одном из руководящих документов правительства Австралии рекомендовалось кормить грудью в течение первых 6–12 месяцев и позже, при этом указывалось, что «грудное вскармливание в любом возрасте полезно для младенца и матери» (NHMRC, 2012).

В целом, руководящие документы разных стран и международных организаций были последовательными в продвижении и поддержке продолжения грудного вскармливания, в том числе, после введения прикорма и, по крайней мере, до 12-месячного возраста, но они не были согласованы с точки зрения конкретного возраста, до которого следует продолжать грудное вскармливание.

Из данного анализа можно сделать вывод, что большинство руководств считают грудное вскармливание до 12 месяцев необходимым, а далее желательным. Тем не менее, ни одно из них не говорит о том, что с молоком становится что-то не так. Напротив, чем дольше продолжается грудное вскармливание, тем лучше. И ребенок, и мама продолжают получать пользу от кормления грудью и на втором, и на третьем году жизни ребенка.

Роль продолжительного грудного вскармливания для ребенка

Откуда взялся возраст в 2 года? Дело в том, что уже имеется большой массив данных, доказывающих, что дети, лишенные грудного молока ранее этого возраста, чаще и дольше болеют определенными инфекциями до 2-летнего возраста. Можно услышать версию, что иммунитет годовалого ребенка в состоянии о себе позаботиться сам и «не будешь же ты его до армии своим молоком защищать». Тем не менее, природа не просто так придумала увеличение роли защитной функции грудного молока на этом сроке лактации. Да-да, именно для детей старше года предназначено молоко, в котором становится еще больше защитных иммуноглобулинов, лизоцима, лактоферрина.

Ребенок от года до двух, как правило, ведет очень насыщенный образ жизни. Он скрупулезно изучает мир и стремится затащить в рот все, что плохо лежит, а также начинает активно взаимодействовать с другими детьми и цеплять различные вирусы. И вот тут-то грудное молоко активизирует свои защитные функции на полную мощность, предохраняя таких непосед от некоторых форм диарейных заболеваний, кишечных инфекций, а также респираторных инфекций, отита, менингита. Лактоферрин, помимо прочего, обладает противоопухолевым эффектом и используется как основа препаратов для лечения рака.

Помимо кишечных инфекций, желание затащить что-то неподобающее в рот может обернуться появлением в организме ребенка паразитов. В ответ на это природа с возрастом ребенка увеличивает в грудном молоке количество особых жирных кислот, которые защищают тоддлера, в том числе, от паразитов. Как результат, дети, активно прикладывающиеся к груди, крайне редко сталкиваются с паразитарными заболеваниями.

И вот примерно в возрасте 2 лет у ребенка начинается период так называемого «выключенного рубильника», когда он, наконец, перестает тянуть в рот все, с чем только столкнется. В этом возрасте он уже, как правило, в состоянии отличить еду от камней и земли. Как следствие, снижается и вероятность разных «болячек». Это одна из причин, почему такое значение придается кормление минимум до 2 лет.

Одна, но не единственная. Чем дольше ребенка кормят грудью, тем меньше вероятность формирования неправильного прикуса, а также возникновения логопедических проблем. Во-первых, сосание груди в принципе положительно сказывается на развитии челюстно-лицевого аппарата. Во-вторых, как правило, у детей сохраняется потребность в сосании до 1,5-2 лет (а иногда и более), и если их лишают груди, то зачастую ее место занимает пустышка. А негативное влияние пустышки на прикус уже неоднократно было доказано исследованиями. Казалось бы, можно избежать проблемы, не заменяя грудь пустышкой. Отнюдь, при сильной потребности в сосании дети начинают сосать палец, губу, язык… В этом тоже хорошего мало.

Кроме того, при завершении грудного вскармливания до 1,5-2 лет родители часто сталкиваются с тем, что ночью ребенку приходится давать бутылку со смесью или кормить его какой-то кисломолочкой. Это обстоятельство сильно увеличивает вероятность развития кариеса, в то время как согласно исследованиям, за грудным вскармливанием этого не замечено. Более того, в грудном молоке содержатся вещества, препятствующие развитию кариеса.

Помимо прочего, грудное молоко на любом сроке лактации ускоряет миелинизацию нервных волокон. Это значит, что дети на грудном вскармливании более спокойные и быстрее учатся контролировать свои эмоции. Особенно это важно для мальчиков, поскольку у них этот процесс в принципе идет несколько медленнее.

Также исследованиями была установлена связь между продолжительностью грудного вскармливания и успехами ребенка в будущем как в точных, так и в гуманитарных науках.

И это только часть той пользы, что продолжительное грудное вскармливание дает ребенку.

Роль продолжительного грудного вскармливания для мамы

Практически все руководства говорили не только о пользе кормления для ребенка, но и о некой пользе для мамы. Действительно, продолжительное грудное вскармливание снижает вероятность развития у матерей аутоиммунных заболеваний, инсульта, гипертонии, повышенного холестерина и сахарного диабета. Последнее особенно актуально для мам, у которых в беременность был выявлен гестационный сахарный диабет. Причем степень снижения прямо пропорциональна продолжительности грудного вскармливания. Продолжительное грудное вскармливание также снижает риск развития рака молочной железы (на 4,3% каждые 12 месяцев кормления), яичников, шейки матки, эндометрия. После завершения грудного вскармливания организм матери начинает активно усваивать кальций, создавая «депо кальция». В дальнейшем оно обеспечивает прочность костей и снижение вероятности переломов. Причем кости тем прочнее, чем дольше продолжалось грудное вскармливание.

Россия

Российские рекомендации по продолжительности грудного вскармливания, с одной стороны, совпадают с большинством вышеуказанных руководств, с другой стороны, они уникальны.

Еще в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ», утвержденной на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.), было прописано, что грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1–1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после года уменьшается до 1–3 раз в сутки.

Возраст вроде тот же, что в большинстве руководств, только вот там говорилось не о целесообразности, а о необходимости продолжения грудного вскармливания минимум до года. И, разумеется, никто и не думал ограничивать кормление после года 1-3 прикладываниями.

В «Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации» от 2019 года формулировки немного изменились. Пункт 3.7 данной Программы гласит: «Продолжительность грудного вскармливания ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно.

По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного вскармливания может составлять 1,5–2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2–3 раз/сут.

Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и других стрессорных ситуаций».

Благо, теперь есть информация от ВОЗ и ЮНИСЕФ, которая основана на соответствующих исследованиях. Выросла и продолжительность грудного вскармливания до 1,5-2 лет (вместо 1-1,5). Кратность прикладывания теперь указана как мнение лишь некоторых отечественных педиатров, а не как необходимость.

Интерес представляет также «Программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в РФ» от 2019 года.

Во второй главе данной Программы указано, что «к положительным моментам следует отнести тот факт, что 66% врачей рекомендуют продолжать грудное вскармливание после 1 года жизни». Тут, конечно, как посмотреть… То, что треть врачей не в курсе о пользе грудного вскармливания после года – не так уж и положительно.

Интересен и тот факт, что в п  5.3.1 указанной Программы активно рекламируются смеси, предназначенные для детей 1-3 лет. И рекомендуются они именно до 3 лет, а не до 1,5-2. При этом смесь – это всего лишь искусственный заменитель грудного молока, который не дает и половины тех бонусов, которые указаны выше. Если нужна смесь, то почему ограничивается молоко?

Складывается ощущение, что разработчики Программы вообще не учитывали иные роли грудного молока, кроме как еды. Исходя из этого его и стараются ограничить, поскольку раз оно предназначено для младенцев, то наверняка обладает небольшой жирностью и калорийностью. При этом всем известно, что грудное молоко содержит большое количество лактозы, которая к 3 годам у многих людей усваивается существенно хуже или не усваивается вовсе.

Однако и такая позиция опровергнута исследованиями. Выяснилось, что жирность грудного молока, предназначенного для ребенка 1-3 лет в 1,5 раза выше, чем для ребенка 2-6 месяцев. Содержание белков, общей твердой массы и энергетическая ценность молока матери, кормящей ребенка 2,5 лет, также гораздо выше, чем молоко матери, кормящей грудничка до года. При этом содержание лактозы к этому возрасту в десятки раз снижается, ее практически нет. А значит, и со своей питательной функцией грудное молоко даже в 3 года очень даже неплохо справляется и уж конечно не уступает смеси, предназначенной для детей 1-3 лет, а напротив, превосходит ее по составу в разы.

Таким образом, грудное молоко точно не становится «пустым» после исполнения года малышу. Напротив, в связи с тем, что снижается количество потребляемого ребенком молока, организм матери стремится вложить все необходимое в меньшую порцию. Со временем молоко по составу все больше напоминает молозиво, ценность и важность которого давно не оставляет никаких сомнений. В связи с этим, кормление на любом сроке лактации будет по-прежнему приносить пользу для здоровья, как ребенка, так и матери. Считается, что до 1,5-2 лет у большинства детей сохраняется потребность в сосании, а возраст самоотлучения наступает примерно в 3-4 года. Таким образом, вероятно именно где-то в этом промежутке и будет оптимальный срок, до которого стоит продолжать кормление грудью.