7 октября 2020 года в журнале Breastfeeding Medicine была опубликована статья за авторством Philip O Anderson, в которой оценивалась возможность использования в период грудного вскармливания наиболее известных лекарств, которые могут быть эффективны от COVID-19.

Ремдесивир

Используется для лечения инфекции, вызванной вирусом Эбола (Martínez 2020).Также эффективен против других вирусов, разрешен для лечения коронавируса COVID-19 (Aleissa 2020, Dong 2020, Martínez 2020, SEFH 2020). Он умеренно эффективен для уменьшения симптомов и ускорения выздоровления у госпитализированных пациентов с тяжелым течением заболевания.

Судя по его фармакокинетическим характеристикам, его выделение в грудное молоко в значительной концентрации представляется маловероятным. Кроме того, ремдесивир вводится внутривенно (IV), потому что он плохо всасывается перорально. Соответственно, младенцы вряд ли усвоят клинически значимое количество препарата с грудным молоком (т.е. перорально).

Более того, новорожденные и дети младше 5 лет получали ремдесивир внутривенно от лихорадки Эбола без каких-либо побочных реакций (Dörnemann 2017, Mulangu, 2019, Aleissa 2020). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разрешает его использование для лечения COVID-19 у детей весом более 3,5 кг (FDA 2020).

Philip O Anderson, 2020 приходит к выводу, что с учетом этой ограниченной информации, матери, получающие ремдесивир, не должны прекращать кормление грудью. До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные, ремдесивир следует использовать при тщательном наблюдении за младенцами во время грудного вскармливания.

Фавипиравир

Используется для лечения гриппа, тестируется для использования против COVID-19, но FDA пока не одобрен. Некоторые предварительные результаты по COVID-19, полученные за пределами США, кажутся многообещающими, но о высококачественных исследованиях не сообщалось. Возможные побочные эффекты фавипиравира: диарея, снижение нейтрофилов и повышение уровня трансаминаз и мочевой кислоты (Taisho 2014).

Его фармакокинетические данные позволяют предположить, что он будет проникать в грудное молоко и всасываться организмом младенца в небольших количествах. Тем не менее, пока нет информации об использовании фавипиравира в период грудного вскармливания или о его выделении с грудным молоком. Philip O Anderson, 2020 отмечает, что при назначении фавипиравира кормящей матери, следует контролировать типичные побочные реакции у ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Сайт e-lactancia.org оценивает данный препарат как препарат с низким риском и рекомендует использовать более безопасные альтернативы (препараты с Очень низким риском), особенно в неонатальный период и в случае недоношенности, до тех пор, пока не появится больше опубликованных данных о фавипиравире.

Ингибиторы протеазы ВИЧ (атазанавир, дарунавир+кобицистат и лопинавир+ритонавир)

Национальный институт здоровья США (NIH) не рекомендует использовать ингибиторы протеазы ВИЧ, кроме как в контексте клинических испытаний, из-за неблагоприятной фармакодинамики и отрицательных данных клинических испытаний.

Нет опубликованной информации об использовании дарунавира с кобицистатом или без него во время грудного вскармливания. По данным трех женщин, количество атазанавира в молоке кажется низким. Лопинавир изучен лучше всего – о нем и о ритонавире информация была в этой статье.

Интерфероны

Интерферон бета-1b и рибавирин — это комбинация, ранее использовавшаяся для лечения хронической инфекции гепатита С, а сейчас изучается возможность ее использования при COVID-19. Интерферон бета-1а также изучается в сочетании с ремдесивиром у госпитализированных пациентов.

Уровень интерферона бета-1a в грудном молоке незначительны. Кроме того, поскольку интерферон плохо всасывается при пероральном приеме, маловероятно, что он попадет в кровоток младенца. Многие женщины кормили грудью, принимая интерферон бета-1а, при этом не сообщалось о побочных эффектах у младенцев. По мнению экспертов, бета-интерфероны приемлемы при грудном вскармливании.

Рибавирин вводят непосредственно младенцам путем ингаляции для лечения инфекции респираторно-синцитиального вируса (RSV). Его попадание в грудное молоко в значительных количествах маловероятно. Низкая биодоступность при пероральном приеме препятствует проникновению препарата в плазму грудничка из молока. Исключение составляют недоношенные дети и период новорожденности, поскольку в таких случаях может наблюдаться повышенная кишечная проницаемость.

Сайт e-lactancia.org относит рибавирин к препаратам с низким рискам и считает его совместимым с грудным вскармливанием при краткосрочном воздействии, однако при длительном лечении нужно рассматривать его с осторожностью.

Антитела

Терапия антителами путем инфузии плазмы, полученной от пациентов, вылечившихся от COVID-19, может предотвратить инфекцию или уменьшить тяжесть заболевания. Скорее всего, такая терапия будет эффективна для профилактики или на ранних стадиях заболевания.

Также в начале пандемии китайские врачи вводили внутривенно иммуноглобулин при лечении тяжелых больных. При своевременном введении (в течение 48 часов после поступления в больницу) это позволяло снизить смертность, уменьшить срок госпитализации и частоту использования аппарата ИВЛ.

Philip O Anderson, 2020 отмечает, что иммуноглобулин – это нормальная составляющая грудного молока, поэтому ни плазма выздоравливающего, ни внутривенное введение матери иммуноглобулина не представляют опасности для грудного ребенка.

Также ведется работа по разработке моноклональных антител против SARS-CoV-2 (вирус, вызывающий COVID-19) в виде отдельных или комбинаций высокоактивных антител. Такие антитела обнаруживаются в грудном молоке в очень небольшом количестве в связи с их высокой молекулярной массой. Кроме того, они обладают плохой биодоступностью для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, потому что они, вероятно, разрушаются в желудочно-кишечном тракте малыша, по крайней мере, в первые несколько дней после родов. Таким образом, если моноклональные антитела против SARS-CoV-2 начнут использоваться, вряд ли они будут представлять опасность для грудного ребенка.

Фамотидин

Серия случаев и два исследования ретроспективного обзора показали, что фамотидин снижает примерно на 60% риск интубации и смерти у госпитализированных пациентов.

Фамотидин обнаруживается в молоке в небольших количествах при использовании дозировки более 40 мг/сут. При этом e-lactancia.org относит его к препаратам с очень низким риском, поскольку выделяемое с грудным молоком количество намного меньше, чем доза, вводимая новорожденным и младенцам с гастроэзофагеальными рефлюксными расстройствами.  

Противомалярийные препараты (хлорохин и гидроксихлорохин)

Противомалярийные препараты хлорохин и гидроксихлорохин широко освещались в новостях, но в контролируемых клинических испытаниях эти препараты не показали хороших результатов против COVID-19. FDA выпустило Информационное сообщение о безопасности лекарств, в котором не рекомендуется использовать эти препараты вне клинических испытаний из-за риска серьезных сердечных аритмий, и они не рекомендуются для лечения амбулаторных пациентов.

Сайт e-lactancia.org относит оба лекарства к препаратам с очень низким риском. В грудное молоко они попадают в незначительном количестве, которое намного ниже, чем доза, используемая для младенцев (Peng 2019, Liu 2016, Cissoko 2010, Costedoat 2002, Ostensen 1985, Nation 1984). У младенцев, матери которых получали гидроксихлорохин, не наблюдалось проблем, связанных с развитием, зрением или слухом (Peng 2019, Motta 2005 и 2002, Cimaz 2004, Tincani 2001). Несколько медицинских ассоциаций и экспертов считают, что его использование совместимо с грудным вскармливанием (Hale, Sammaritano 2020, Briggs 2017, Flint 2016, Götestam 2016, Kavanaugh 2015, Schaefer 2015). Хлорин не рекомендуется пациентам с дефицитом  глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Азитромицин

Азитромицин использовался отдельно и с гидроксихлорохином. Большинство испытаний были скромного качества (например, ретроспективные, открытые), а результаты не впечатляли. Комбинация с гидроксихлорохином может вызвать удлинение интервала QT и повышение уровня ферментов печени. NIH не рекомендует использовать такую комбинацию, за исключением клинических испытаний, из-за ее токсического потенциала.

В связи с тем, что азитромицин обнаруживается в грудном молоке в незначительном количестве (намного меньше, чем используется для лечения самих младенцев), он относится к препаратам с очень низким риском. Авторы-эксперты считают, что азитромицин совместим с грудным вскармливанием (Butler 2014, Kong 2013, Khrianin 2010, Chen 2010, Goldstein 2009, Mahadevan 2006, Bar-Oz 2003, Chin 2001).

Как и у любого антибиотика, возможны воздействия на желудочно-кишечную флору, что может приводить к диарейным заболеваниям, кандидозу (молочнице, опрелостям).

Ивермектин

Неконтролируемое ретроспективное исследование показало снижение риска смертности у пациентов, принимающих ивермектин.

Сайт e-lactancia.org относит его к препаратам с очень низким риском, поскольку в молоко он попадает в незначительном количестве (Rodari 2020, Ogbuokiri 1993). У младенцев, чьи матери принимали данный препарат, не вызывало побочных эффектов (Porto 2003, Ogbuokiri 1994 и 1993).

Нитазоксанид

На сайте Clinicaltrials.gov зарегистрированы многочисленные исследования, посвященные использованию нитазоксанида отдельно или в сочетании с другими препаратами для лечения COVID-19, но результаты еще не доступны.

После перорального приема нитазоксанид не обнаруживается в кровотоке, но быстро превращается в активные метаболиты, тизоксанид и тизоксанид глюкуронид, которые обнаруживаются в плазме матери. Информация от одной матери показывает, что при дозировке нитазоксанида в 500 мг обнаруживается низкий уровень тизоксанида в грудном молоке. Дозировки в исследованиях по COVID-19 составляют около 1-2 г / день. Некоторые эксперты считают его использование в период грудного вскармливания безопасным (Hale, 2017, стр. 710, Briggs, 2017, Lactmed, 2013). Сайт e-lactancia.org относит его к препаратам с очень низким риском.

Витамин Д

Ограниченные данные наблюдательных исследований, не прошедших экспертную оценку, позволяют предположить, что дополнительный витамин D может снизить тяжесть протекания COVID-19 у людей с дефицитом витамина D. Нет никаких доказательств того, что высокие дозы витамина D могут вылечить болезнь или что это поможет людям с нормальным уровнем витамина D.

Витамин D — обычный компонент грудного молока. Суточные дозы витамина D для матери, равные или> 4000 МЕ (100 мкг) предположительно могут соответствовать дневной норме для младенца (не менее 400 МЕ), в зависимости от матери.

Сарилумаб

Ранее также предлагалось использовать препарат сарилумаб для лечения тяжелых форм COVID-19, однако он не подтвердил свою эффективность. Сайт e-lactancia.org относит его к препаратам с низким риском. Предполагается, что он проникает в грудное молоко в небольшом количестве и достаточно плохо усваивается перорально, однако смущает его очень длительный период полураспада (26 дней). Götestam-EULAR 2016 считает, что при использовании сарилумаба не следует препятствовать грудному вскармливанию, если нет других доступных вариантов.

Тоцилизумаб

Альтернативой Сарилумаба с Очень низким риском (по мнению e-lactancia.org) является, в том числе, тоцилизумаб, который также экспериментально используется для лечения коронавируса COVID-19 (Alzghari 2020, SEFH 2020). Результаты исследований противоречивы.

Он проникает в грудное молоко в незначительных количествах и плохо усваивается перорально. Уровень в плазме грудничков, чьи матери лечились данным препаратом, был неопределяемым или очень низким даже в неонатальный период (Saito, 2019). Несколько медицинских ассоциаций и экспертов считают, что использование этого лекарства является совместимым или, вероятно, совместимым с грудным вскармливанием (Sammaritano 2020, Briggs 2017, Götestam 2016), если нет других доступных более безопасных вариантов.

За назначением конкретного препарата обращайтесь к специалисту.