Здоровое и рациональное питание является одним из ключевых факторов гармоничного роста и развития малыша. Оно обеспечивает созревание органов и систем организма, устойчивость к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды, а также в значительной мере определяет качество и продолжительность предстоящей жизни ребенка.
Ни для кого не секрет, что золотой стандарт питания для младенцев — это грудное молоко, которое является источником всех необходимых ребенку легко усвояемых пищевых веществ, а также широкого спектра биологически активных соединений. Однако по мере роста и развития ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении в него прикорма (при этом под «прикормом» следует понимать любые продукты, кроме женского молока и его заменителей (в том числе, соки и чаи)).
Такая необходимость обусловлена следующими основными факторами:
- необходимостью получения растущим организмом дополнительных калорий и ряда пищевых веществ (железа, белка, цинка и т.д.), которых с грудным молоком (или с его заменителями) на определенном этапе развития (после 4–6 месяцев) поступает уже недостаточно;
- целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в том числе, за счет различных видов углеводов, растительного белка, жирных кислот, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;
- необходимостью включения в рацион более плотной, чем молоко, пищи с целью развития и тренировки жевательного аппарата, пищеварительной системы, а также перистальтики кишечника;
- необходимостью социализации ребенка (перехода к общему столу), обучения его навыкам самостоятельного приема пищи, знакомства с многообразием вкусов.
Своевременное введение правильно подобранных продуктов прикорма будет способствовать укреплению здоровья, улучшению пищевого статуса и физическому развитию ребенка в период ускоренного роста и созревания.
Так когда же наступает это «своевременно»? В течение длительного времени в нашей стране существовали узаконенные положения о введении прикорма с трехнедельного возраста ребенка.
Такая система установилась в связи с широким распространением искусственного вскармливания не адаптированными относительно женского молока продуктами, которые включали в себя неизмененный белок коровьего молока. В качестве углеводов малыш получал главным образом сахарозу и глюкозу, а в качестве жиров — смесь насыщенных и ненасыщенных жирных кислот.
При таком питании у детей очень часто развивались нарушения функционирования структур ферментной системы, дисбактериоз, аллергический дерматит, рахит и анемия.
С целью улучшения пищеварения, а также получения необходимых пищевых волокон, клетчатки, витаминов и минералов предполагалось очень медленное (начиная с нескольких капель), но очень раннее введение прикорма.
Схема введения прикорма была примерно следующей: в возрасте около 3 недель ребенку начинали давать соки (с капель), далее — овощной отвар, постепенно добавляя по одному компоненту для того, чтобы «приучить» ребенка к этим продуктам. В 2 месяца вводилось фруктовое пюре, в 3 — кефир, в 4 — каши, в 5 — овощное пюре и творог, затем — яйцо, в 7 месяцев — мясо и печенье.
Стоит отметить, что такое раннее введение продуктов в рацион малыша существовало только в странах СССР.
В 1999-2002 гг. по инициативе Всемирной организации здравоохранения (далее — ВОЗ) были проведены эпидемиологические исследования, в результате которых было установлено, что одной из ведущих причин развития гастроэнтерологических, аллергологических, иммунологических заболеваний среди детского и взрослого населения, является раннее введение прикорма.
По результатам этих исследований установки, касающиеся введения прикорма, претерпели значительные изменения. Современный подход основан на изучении физиологии развития органов и систем ребенка, его подготовленности к восприятию новой пищи. В частности, способность потреблять «твердую» пищу требует созревания нервно-мышечной, пищеварительной, почечной и защитной систем.
Нервно-мышечная система. Многие пищевые рефлексы появляются и исчезают на разных стадиях развития нервно-мышечной координации. Такие рефлексы могут как облегчать, так и затруднять введение разных видов пищи.
Так, при рождении грудное вскармливание облегчается благодаря рефлексу захватывания груди, а также механизму сосания и глотания, но введению «твердой» пищи может мешать рвотный рефлекс.
Кроме того, до 4 мес у грудных детей еще нет нервно-мышечной координации, необходимой для того, чтобы сформировать пищевой комок, переправить его в ротовую часть глотки и проглотить, поэтому введение даже полутвердой пищи до этого времени не физиологично. Малышу еще сложно управлять движениями головы, опора позвоночника не развита, соответственно, трудно сохранять положение для успешного поглощения и проглатывания полутвердой пищи.
Примерно в 5 месяцев дети начинают подносить ко рту предметы, постепенно развивается «рефлекс жевания», рвотный рефлекс перемещается от середины к задней трети языка. Это позволяет малышу независимо от наличия зубов потреблять пищу в виде пюре.
К возрасту примерно 8 месяцев у большинства детей уже имеются первые зубки, они могут сидеть без поддержки и обладают достаточной гибкостью языка, чтобы проглатывать более твердые комки пищи — растертые или рубленные блюда, а также продукты, которые можно есть руками.
Вскоре после этого у грудных детей вырабатываются навыки манипулирования для самостоятельного кормления, питья из чашки, держа ее двумя руками, а также улучшаются навыки жевания, и они могут есть пищу с общего стола.
Очень важно поощрять детей к тому, чтобы они на соответствующих этапах вырабатывали навыки приема пищи, такие, как жевание и поднесение предметов ко рту.В случае, если эти навыки не будут вовремя приобретены, позже могут возникнуть проблемы поведения и кормления.
Пищеварение и всасывание. Новорожденный способен полностью и эффективно переваривать только грудное молоко, которое уже содержит ферменты, необходимые для гидролиза жиров, белков и углеводов (проще говоря, грудное молоко само себя переваривает).
Примерно к 4 месяцам желудочная кислота помогает желудочному пепсину полностью переваривать белок. Большинство прошедших тепловую обработку крахмалов уже перевариваются и всасываются почти полностью благодаря работе панкреатической амилазы (хотя полноценный вклад в переваривание крахмалов она начнет вносить только в конце первого года жизни малыша).
Микрофлора толстой кишки также изменяется с возрастом и в зависимости от того, вскармливается ли ребенок грудью или искусственно. Она ферментирует непереваренные углеводы и способные к сбраживанию пищевые волокна, превращая их в жирные кислоты с короткой цепью, которые всасываются в толстой кишке, благодаря чему обеспечивается максимальная утилизация энергии из углеводов.
Таким образом, введение прикорма целесообразно только после того, как пищеварительная система малыша дозреет до необходимого уровня, чтобы эффективного переваривать крахмал, белки и жиры, содержащиеся в немолочной пище. Происходит это в разное время, но не ранее 4-6 месяцев.
Почечная функция. Нагрузка растворенных веществ на почки — это суммарное количество растворенных веществ, которое должно быть выведено почками. В основном она включает нетрансформируемые в ходе обмена веществ пищевые компоненты (главным образом натрий, хлор, калий, фосфор), которые были поглощены сверх потребностей организма, а также конечные продукты обмена веществ, в том числе азотные соединения.
Потенциальная нагрузка растворенных веществ на почки включает растворенные вещества пищевого и эндогенного происхождения, не использованные в синтезе новой ткани, а также не выведенные непочечными путями, соответственно, подлежащие выведению с мочой. Потенциальная нагрузка растворенных веществ определяется как сумма четырех электролитов (натрия, хлора, калия, фосфора) и растворенных веществ, полученных в результате белкового обмена, на долю которых обычно приходится свыше 50% потенциальной нагрузки на почки.
Новорожденный ребенок имеет слишком ограниченную пропускную способность почек, чтобы справляться с высокой нагрузкой растворенных веществ и одновременно сохранять жидкости. Наименьшую потенциальную нагрузку на почки имеют грудное молоко — 93 мосмоль/л, детские смеси — 135 мосмоль/л. При введении прикорма нагрузка увеличивается в два и более раз.
Примерно к 4 месяцам почечная функция становится значительно более зрелой, и малыши могут справляться с более высокими концентрациями растворенных веществ, одновременно сохраняя воду. Однако у детей, перенесших хроническую внутриутробную или постнатальную гипоксию созревание может происходить в более поздние сроки (примерно к 6 месяцам).
Таким образом, исходя из уровня созревания почечной системы, введение прикорма также представляется безопасным в возрасте 4–6 месяцев.
Защитная система. Незрелая слизистая кишечника детей грудного возраста не защищена от повреждения патогенными микроорганизмами и чувствительна к воздействию некоторых антигенов, содержащихся в пище.
Большой вклад в развитие активных защитных механизмов вносит грудное молоко. Под воздействием лимфоцитов и частично гидролизованного иммуноглобулина G грудного молока созревает лимфоидная система кишечника (GALT — Gut associated lymphoid tissue), которая не только является главным фактором защиты, но и снижает проницаемость стенки кишечника. Таким образом, грудное молоко помогает подготовить желудочно-кишечный тракт к поглощению пищи переходного периода. К сожалению, даже в самой адаптированной смеси нет многих веществ, которые есть в грудном молоке, поэтому созревание лимфоидной системы кишечника у детей на искусственном вскармливании может занимать больше времени.
К числу неиммунологических защитных механизмов, помогающих защитить поверхность кишечника от патогенных микроорганизмов, антигенов и токсинов, относятся желудочная кислотность, секреты пищеварительного тракта, перистальтика и слизистая оболочка. Однако у грудного ребенка и эти защитные механизмы еще слабо развиты, поэтому раннее введение прикорма увеличивает риск повреждения слизистой оболочки чужеродной пищей и микробиологическими белками, которые могут вызывать прямое токсическое или иммунологически опосредованное повреждение, способствовать развитию аллергических реакций (в связи с чем мне представляются очень сомнительными рекомендации некоторых врачей о введении раннего прикорма детям с атопическим дерматитом, якобы для ускорения процесса созревания ЖКТ).
Таким образом, начинать введение прикорма целесообразно не ранее 4–6 месяцев, поскольку до этого времени организм малыша еще не способен адекватно воспринимать пищу, отличную от грудного молока или его заменителей.
В то же время введение первого прикорма позднее 6–7 месяцев также может иметь ряд отрицательных последствий в связи со следующим:
- недостаточное поступление энергии и пищевых веществ от одного грудного молока (или его заменителей) может привести к задержке роста, недостаточности питания, задержке созревания структуры и функций желудочно-кишечного тракта, к развитию запоров;
- вследствие неспособности грудного молока (или его заменителей) удовлетворять возросшие потребности развивающегося организма, у ребенка может развиться дефицит железа, цинка, меди и других микроэлементов;
- могут возникнуть сложности с адаптацией к более твердой, чем молоко, пище (в частности, задержка формирования навыков жевания и глотания, а также негативное восприятие нового вкуса и структуры пищи).
Тем не менее, разногласия по поводу того, когда именно начинать ведение прикорма по настоящее время сохраняются. Бесспорным является тот факт, что оптимальный возраст является индивидуальным для каждого конкретного ребенка, но вопрос о том, какой возраст рекомендовать, остается открытым.
Существует практически всеобщее согласие в том, что не следует начинать введение прикорма до наступления возраста 4 месяцев (подразумевается, что это полные 4 месяца жизни, т.е. не менее 17 недель) и задерживать его до возраста старше 6 месяцев (т.е. 26 недель жизни ребенка).
В резолюциях Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 и 1992 гг. рекомендуется возраст «4–6 месяцев», тогда как в резолюции 1994 г. рекомендация гласит «примерно в 6 месяцев». В Методических рекомендациях для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» от 2001 года рекомендуется вводить продукты для прикорма примерно в возрасте 6 месяцев, однако указывается, что некоторым грудным детям прикорм может понадобиться раньше, но не ранее 4х месячного возраста.
На необходимость введения прикорма до достижения ребенком 6ти месячного возраста указывает то, что ребенок в отсутствие явной болезни недостаточно прибавляет в весе или выглядит голодным после неограниченного кормления грудью. Причем недостаточная прибавка должна быть установлена в результате 2-3 оценок подряд с использованием нормативных показателей физического развития, установленных ВОЗ специально для детей, находящихся на естественном вскармливании. Кроме того, следует учесть и другие факторы: массу тела и внутриутробный возраст при рождении, пищевой статус ребенка, клиническое состояние и общий статус физического развития.
В результате исследования, проведенного в Гондурасе, было установлено, что кормление детей, находящихся на грудном вскармливании, с массой тела при рождении от 1500 гр. до 2500 гр. бесплатными высококачественными продуктами для прикорма начиная с 4х месячного возраста не давало никаких преимуществ для физического развития. Кроме того, в странах с переходной экономикой имеются данные о повышении риска инфекционных заболеваний при введении прикорма до 6ти месяцев и о том, что введение прикорма до этого возраста не улучшает темпов увеличения массы и длины тела ребенка. Связано это с тем, что для незрелого организма усваивать «твердую» пищу намного тяжелее, чем грудное молоко (или его заменители), на это тратится практически вся энергия, получаемая с прикормом. Кроме того, увеличивается расход энергии в ответ на повышение заболеваемости, связанной с введением продуктов и жидкостей помимо грудного молока (или его заменителей). С учетом того, что прикорм частично заменяет грудное молоко (или его заменители), которое гораздо легче усваивается, как правило, потенциальные выгоды от введения прикорма сводятся на нет.
Таким образом, рекомендации ВОЗ сводятся к тому, что правильным является кормление детей исключительно грудью в течение примерно 6 месяцев даже для маловесных детей. При этом, для улучшения ситуации с набором веса малыша рекомендуется пересмотреть рацион питания матери на предмет его полноценности (про диету кормящей мамы можно почитать тут).
Основные положения теории и практики введения прикорма в Российской Федерации установлены в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», утвержденной на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009г.).
В соответствии с данной Программой оптимальными сроками введения прикорма является возраст 4,5-5,5 месяцев. Причем при выборе срока предпочтение следует отдавать не календарному возрасту, а степени физического и моторного развития ребенка. При исключительно грудном вскармливании здоровых доношенных детей с нормальными показателями массы и роста при рождении, при оптимальном здоровье и полноценном питании кормящей матери возможно более позднее введение прикорма — с 6 месяцев.
Стоит отметить, что сроки введения прикорма в зависимости от типа вскармливания (если при искусственном вскармливании используются современные адаптированные детские молочные смеси) не различаются, однако может отличаться последовательность введения отдельных видов продуктов.
В связи с изложенным, полагаю, что рассматривать сроки введения прикорма как своего рода догму нецелесообразно. Принимая решение о введении прикорма (желательно совместно с наблюдающим ребенка врачом) следует учитывать индивидуальные особенности ребенка, признаки его готовности к введению прикорма, а именно: проявление пищевого интереса, умение поддерживать сидячее положение, угасание выталкивающего рефлекса, возросший аппетит и т.д.
Особенно осторожно следует подходить к определению сроков введения прикорма при наличии аллергической предрасположенности, проявлений атопического дерматита у ребенка, рождении раньше срока, длительно неустойчивом стуле, позднем старте ферментов, и т.д. В указанных случаях торопиться не следует, поскольку чем позже будет введен прикорм, тем выше вероятность того, что пищеварительная система и ферменты «дозреют», соответственно, новые продукты будут нормально усваиваться.
Однако и тянуть с прикормом не следует, поскольку при введении прикорма позже 8-9 месяцев может наблюдаться недостаточное потребление питательных веществ, задержка в развитии
питательных навыков.
Возможно, Вам будут интересны следующие записи:
С чего начать введение прикорма грудничку?
Первый прикорм: готовить или покупать?
Как приготовить кашу для прикорма грудничку в домашних условиях
Как приготовить овощи и фрукты для прикорма грудничку. Часть 1 (общие правила)
